垂体瘤患者术后垂体功能的变化和激素的替代治疗

垂体瘤患者术后垂体功能的变化和激素的替代治疗

廖环

廖环解放军第四五五医院上海２０００５２

【摘要】目的探讨垂体瘤患者术后垂体功能的变化和激素的替代治疗对术后激素水平的影响.方法选取本院收治的７２例垂体瘤患者为研究对象,均行经鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术,术后开始给予地塞米松和强的松替代治疗.分别在术后１天,术后１个月,术后３个月和术后６个月检测患者血清中TSH、FT３、FT４、ACTH和PTC各激素指标水平,探讨其变化规律.结果术后１天检测TSH、FT３、ACTH和PTC的水平均显著低于术前(P＜０．０５),提示垂体功能低下.经激素替代治疗１个月后,TSH、FT３、ACTH和PTC的水平显著高于术后一天的各激素水平(P＜０．０５).术后３个月的TSH、FT３、ACTH和PTC的水平显著高于术后１个月的各激素指标(P＜０．０５).术后６个月各激素指标水平趋于稳定,与术后３个月相比,差异无统计学差异(P＞０．０５).而FT４水平在术前和术后均无显著性变化(P＞０．０５).结论垂体瘤患者行经鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术后可出现激素分泌减少,垂体功能减退,及时给予激素替代治疗,患者３个月垂体功能恢复良好.

【关键词】垂体瘤;垂体功能减退;激素替代ChangesofPituitaryFunctionandHormoneReplacementTherapyafterOperationofHypophysoma【Abstract】ObjectiveToinvestigatethechangesofpituitaryfunctioninpatientsafteroperationofhypophysomaandtheeffectofhormonereplacementtherＧapyonpostoperativehormonelevel．Methods７２patientsofpituitarytumorweretreatedbynasaltranssphenoidalpituitaryadenomaresectionwereselectedastheresearchobjectinthehospital．Afteroperation,patientsweregivendexamethasoneandprednisonereplacementtherapy．ThelevelsofTSH,FT３,FT４,ACTHandPTCweredetectedin１day,１months,３monthsand６monthsafteroperation．ThechangesofTSH,FT３,FT４,ACTHandPTCwerediscussed．ResultsThelevelsofTSH,FT３,ACTHandPTCinthepostoperativedayweresignificantlylowerthanthoseofbeforeoperation(P＜０．０５),whichindicatedthatthefunctionofpituitarywaslower．After１monthsofhormonereplacementtherapy,thelevelsofTSH,FT３,ACTHandPTCweresignificantlyhigherthanthoseofthepostoperativeday(P＜０．０５)．ThelevelsofPTC,FT３,ACTHandTSHin３monthsafteroperationweresignificantlyhigherthanthoseof１monthsafteropＧeration(P＜０．０５)．After６months,thelevelsofthehormonetendedtobestable,Therewerenosignificantdifferencesinthelevelsofthehormonebetween６monthsaftersurgeryand３monthsafteroperation(P＞０．０５)．TherewerenosignificantdifferencesinthelevelsofFT４beforeandafteroperation(P＞０．０５)．ConＧclusionsPituitaryadenomapatientswithpituitarytumorresectionthroughthetreatmentofpituitarytumormayappearhormonesecretiondecreasedandpituitaryfuncti【oKneydewcloirndes．】After３monthsofhormonereplacementtherapy,thepituitaryfunctionofthepatientsrecoveredwell．Pituitaryadenoma;Hypopituitarism;Hormonereplacementtherapy【中图分类号】R７３６．４【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－００１６－０２

垂体腺瘤是颅脑中最常见的肿瘤之一,约占颅脑肿瘤的１０％－１５％[１],垂体腺瘤会直接压迫垂体导致部分或完全垂体功能减退.目前手术是绝大部分垂体腺瘤的首选治疗方式,其中经鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除技术日益成熟,在临床中广泛使用.手术一方面能去除肿瘤组织,缓解肿瘤引起的占位压迫效应,另一方面能缓解高激素分泌引起的临床症状[２].然而垂体瘤手术常会对垂体正常组织造成不同程度的损伤,影响垂体的正常内分泌功能,因此术后的垂体功能减退逐渐成为临床关注的焦点.术后垂体功能的激素替代治疗能显著改善患者的垂体功能减退症状,减少并发症的发生并降低死亡率.本研究为了解垂体腺瘤术后垂体功能减退患者的替代治疗状况,对行经鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术后患者进行回顾性分析,为临床诊断与治疗提供参考.

１资料与方法１．１一般资料选取２０１３年１月—２０１４年１２月本院收治的７２例垂体瘤患者为研究对象,男４２例,女３０例,年龄(４２．３±９．６)岁.本组患者垂体瘤类型分为６７例为分泌性腺瘤,５例为非分泌性肿瘤.分泌性腺瘤共包括泌乳素(PRL)腺瘤３２例,生长激素腺瘤１９例,促肾上腺皮质激素腺瘤９例、性激素腺瘤７例).将７２例垂体瘤患者根据Wilson分级与分期标准[３]共分为:Ⅰ级(肿瘤直径＜１０mm)９例,Ⅱ级(直径＞１０mm)４２例,Ⅲ级(直径＞２０mm)１３例,Ⅳ(直径３０~４０mm)８例.排除标准:伴有肝肾功能不全的患者,伴有重要器官病变或其他全身代谢性疾病的患者,术后激素检查数据缺失、无法判断功能变化.１．２处理方法本组患者均行经鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术,术前、术后予以口服强的松及静滴地塞米松激素替代治疗,分别于确诊时及用药后１２３６个月行血清激素水平检测血清激素水平检测:所有患者均在术前１周内和术后１天、术后１个月、术后３个月、术后６个月抽取空腹静脉血,检测血清中促甲状腺激素(thyroidstimulatinghormone,TSH)血清游离三碘甲状腺原氨酸(freetriiodoＧthyronine,FT３)血清游离甲状腺素(freethyroxine,FT４)、促肾上腺皮质激素水平(adrenocorticotropichormone,ACTH)、皮质醇(plasmatotalcortisol,PTC)指标.血清中TSH、FT３、FT４、ACTH和PTC指标的正常值范围分别为:TSH:０．３５－５．５(mU/L),FT３:３．５－６．５pmol/L,FT４:１１．５－２３．２pmol/L,ACTH:１０．０－８０．０(ng/L),PTC:１４０－６９０(nmol/L).１．３统计学方法统计学分析采用SPSS２０．０软件进行,计量资料均以均数±标准差(X±s)表示,两组不同时间点的各激素水平的比较采用两样本均数的t检验.

２结果本组采用经鼻腔蝶窦入路方式行垂体瘤切除术,７２例垂体腺瘤中全部切除５５例,占７６％,大部分切除１０例,占１４％,部分切除７例,占１０％.手术时间１．５~２h,平均手术时间１．７h.术后随访６－１２个月,出现尿崩症９例,给予垂体后叶素或长效尿崩停治疗后尿量正常,全组无颅内感染、颅内出血等严重并发症发生,无死亡病例.２．１术前和术后TSH、FT３、FT４、ACTH和PTC水平的变化

表１术前和术后TSH、FT３、FT４、ACTH和PTC水平的变化

注:与术前比较,?P＜０．０５;与术后１天比较,△P＜０．０５;与术后１个月比较,＃P＜０．０５术前和术后TSH、FT３、FT４、ACTH和PTC水平的变化如表１所示,术后１天TSH、FT３、ACTH和PTC的水平均显著低于术前(P＜０．０５),而FT４水平在术前和术后无显著性变化(P＞０．０５).经激素替代治疗后,术后１个月的TSH、FT３、ACTH和PTC的水平显著高于术后一天的各激素指标(P＜０．０５).术后３个月的TSH、FT３、ACTH和PTC的水平显著高于术后１个月的各激素指标(P＜０．０５).术后６个月各激素指标水平趋于稳定,与术后３个月相比,差异无统计学差异(P＞０．０５).

３讨论垂体腺瘤是垂体常见的良性肿瘤,其形成是由多种因子参与的复杂生理过程[４],当前经鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术仍然是垂体腺瘤的首选治疗方法.应用手术方法治疗垂体腺瘤,其优势在于能迅速缓解激素过多引起的临床症状,降低垂体腺瘤对靶腺器官的压迫和损害[５].手术治疗切除垂体腺瘤的目标是去除肿瘤组织,同时尽可能少的避免损伤垂体组织,以维持垂体的正常内分泌功能.然而多数经鼻蝶手术会引起不同程度的垂体功能减退,Wichers－Rother等[６]通过对１５５例行垂体腺瘤切除术而引起垂体功能变化的研究,结果显示手术后３个月ACTH轴、TSH轴、PRL轴等各个垂体轴均有损伤.术后患者出现的垂体功能受损常由于手术对垂体正常组织的刺激和损伤而引发.手术一方面可以解除瘤体对垂体柄的压迫效应,有助于垂体功能的恢复[７].

另一方面,手术本身如手术医生的熟练度、手术方法、肿瘤大小等因素都会刺激和损伤正常的垂体组织,引起垂体原有功能减退的恶化或正常功能的减退.而临床上医师和患者均容易忽视术后对垂体功能的评估.多数垂体腺瘤切除术后患者仅定期进行垂体MRI和某单一激素水平复查,以评估有无肿瘤复发,而对于垂体其他激素的水平变化却很少监测,以致掩盖了病情发展,导致严重的并发症发生,严重者会对机体造成不可逆转的损伤.因此,行垂体腺瘤切除术后不仅要观察肿瘤的复发情况,还要随访观察垂体功能有无受损的情况.行垂体瘤切除术后早期最重要的治疗是糖皮质激素替代治疗,及时正确的激素替代治疗,可改善患者精神和全身代谢,防治骨质疏松,提高生存质量[８]

术后激素替代治疗方法多采用静脉与口服联合给药,常规用法为:术前口服强的松１５mg/d,术后前三天静脉滴注地塞米松２０mg/d,三天后减半静脉滴注地塞米松１０mg/d,三天后再减半给予静脉推注地塞米松５mg/d,三天后静脉推注地塞米松

２．５mg/d加用口服强的松１５mg/d,七天后口服强的松１５mg/d,之后每七天口服强的松半量逐渐减量使用,直至停药.如患者当中出现激素水平低下的表现,应加量并延长使用周期,大多数患者经常规治疗均能停用激素,极少数需长期激素治疗.本研究显示,在行垂体腺瘤切除术后１天TSH浓度显著低于手术前,显示术后甲状腺激素水平发生了变化.原因推测原因是手术对垂体TSH细胞的造成了损伤,同时手术应激也抑制垂体)TSH细胞的反馈对促甲状腺激素释放激素(TRH)的反应.Li等[９]通过对５１例经鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤的研究发现,术前TSH水平与术后３天,术后３－６月均有统计学差异.本研究发现,术后经激素替代治疗后TSH水平缓慢回升,术后３个月显著高于术后１个月,已和术前水平相当.术后６个月TSH水平趋于稳定,与术后３个月相比无统计学差异.在本次研究中,共有９例发生术后尿崩症,尿崩症多见于垂体微腺瘤,常于术后２h发生.因此术后应常规监测患者尿量和颜色的变化.本组手术中出现的尿崩症患者,根据患者的尿量给予相应剂量的垂体后叶素或长效尿崩停,同时补充水和电解质以维持体液平衡,尿崩患者经治疗后病情均得到改善.术后甲状腺功能低下的患者给予左旋甲状腺素片进行甲状腺激素替代治疗.左旋甲状腺素片在体内部分转变为T３起到替代作用.起始量为２５~５０μg/d,单次可增加２５μg,维持量为１００~１５０μg/d.综上所述,垂体腺瘤的手术治疗目标不仅仅是达到切除肿瘤的目的,还应以垂体功能的正常化为目标.垂体腺瘤术后的患者应重视垂体相关激素的检查,常规进行全面的激素评估,及时发现功能减退,并应用激素替代治疗并坚持随访,提高生活质量,预防严重并发症的发生.

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