1例永存动脉干患儿的术后循环监护

1例永存动脉干患儿的术后循环监护

金小青诸纪华

金小青诸纪华（浙江大学附属儿童医院外科监护室浙江杭州310003）

【中图分类号】R540【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0061-02

【摘要】报告1例永存动脉干患儿的术后循环监护。术后关键在于维持循环稳定，预防低心排综合征，积极防治肺高压危象，观察有无梗阻及瓣膜狭窄或返流等并发症。患儿10天后恢复良好，出监护室。

【关键词】永存动脉干儿童手术后循环监护

永存动脉干（persistenttruncusarteriosus，PTA）是一种严重的少见先天性心血管畸形，它以左右心室均出口于单一动脉干，肺动脉及主动脉均发自此干为主要特征，其发病率占先心病的0.4%～2.8%。本病属严重型致命性心血管畸形之一，预后极差，如不及时治疗，约有75%病例于一岁内死亡。传统的Collett-Edwards分类法（1949）将本病分为四型，以Ⅰ型最为常见，约占本病的48%。[1]2011年7月我科收治1例5岁11月永存动脉干Ⅰ型的患儿，在严密的手术和精心的护理下，恢复良好。护理报告如下。

1病例介绍

患儿，女，5岁11月，发现口唇及四肢青紫5年余，伴心脏杂音，胸骨左缘2～4肋间可及4/6收缩期杂音，P2亢进，震颤明显。超声多普勒检查确诊：永存动脉干Ⅰ型，室间隔缺损(VSD)干下型直径2.3cm，房间隔缺损（ASD）下腔型直径1.5cm、继发孔直径0.3cm，动脉干瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，右室高压。心电图示：窦性心动过速，Ι°房室传导阻滞，右心房扩大，右心室肥大，ST段改变。2010年11月心导管检查及造影示：上腔静脉压力19/11mmHg（1mmHg=0.133kPa），氧饱和度（SO2）78.8%，右心室104/10mmHg、SO293.8%，肺总动脉86/54mmHg、SO292%，肺静脉SO295%，主动脉102/54mmHg、SO291.8%，肺总阻力4.08woods。右室造影周围肺动脉扭曲扩张秃枝改变，右冠单冠畸源，主瓣共同瓣，降主动脉无异常。完善术前准备在体外循环下行永存动脉干Ⅰ型矫治+牛颈静脉带瓣管道置入+VSD、ASD修补术。术后带中心静脉压置管及气管插管回监护室，接西门子servoi呼吸机，心电监护。患儿术后恢复良好，呼吸机应用时间155h，监护时间10d。

2术后循环护理

2.1维持循环功能稳定，预防低心排综合征

2.1.1密切监测动脉血压(ABP)、中心静脉压(CVP)、心率和心律的动态变化及四肢末梢循环情况。保持合适的CVP，维持心率比正常儿童水平高10%～20%以适当提高心排量。本例心率维持在110～130次/min，ABP维持在90～120/40～60mmHg，CVP维持在8～13cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，循环较稳定。术后做床边全导联心电图及24h动态心电图，并与术前比较。术后3d心电图示窦性心动过速，交界性心动过速，不完全性干扰性房室分离，偶发房性早搏。遵医嘱予激素、极化液（10%葡萄糖+胰岛素）、磷酸肌酸钠应用，10d后心电图示窦性心动过速，Ι°房室传导阻滞，右心室肥大，左心室高电压。用药同时及时纠正电解质紊乱，特别注意血钾浓度，使其维持在正常水平。

2.1.2根据医嘱正确应用正性肌力药和扩血管药，本例术后予多巴胺和多巴酚丁胺2～5μg·kg-1·min-1，米力农0.75μg·kg-1·min-1，肾上腺素0.05～0.1μg·kg-1·min-1，硝酸甘油1μg·kg-1·min-1微泵维持。注意保持管道通畅，确保药物确实输入血管；严格做好床头交接和记录工作。

2.1.3维持出入量及电解质的平衡。早期须控制入量，在总量一定的前提下，限制晶体入量，适当补充胶体，以利于循环稳定和减少组织水肿。密切监测尿量的变化，若少于1ml·kg-1·h-1，在补足有效循环血量的前提下加强利尿。定时行动脉血气分析，及时纠正电解质紊乱。本例术后反复出现低血钾在2.4～3.4mmol/l，经深静脉缓慢泵注6‰含钾液及鼻饲10%氯化钾稀释液后，血钾恢复正常。

2.2密切观察病情，积极防治肺高压危象

PTA术前大量血流自总动脉干分流入肺动脉，肺血流明显增多，肺动脉高压、肺血管阻力增加，加上手术易引发反应性肺动脉高压，术后极易发生肺高压危象，因此及时发现和处理肺动脉高压至关重要。若出现ABP先持续升高，后突然下降或低于正常，同时伴患儿面色、口唇发绀，烦躁不安，SpO2下降，CVP上升，心率增快，四肢末梢湿冷，肝脏进行性增大或质地变硬，尿量少等表现时提示肺高压危象，[2]应立即报告并配合医生积极处理。若CVP突然上升且无法用其他原因解释时，也应警惕肺高压危象。主要采取的护理措施有：

2.2.1术后36～72h是肺高压危象的高发阶段，须保持绝对镇静。可持续静脉内泵入镇静剂和肌松剂，本例应用芬太尼5～10μg·kg-1·h-1和万可松1～2μg·kg-1·min-1，效果良好。减少刺激，按需吸痰，吸痰前、后充分给氧，动作轻柔、快速，气道内吸引时间应小于10秒，同时密切观察心率、ABP、CVP的变化，发现异常立即停止。

2.2.2保持过度通气，充分供氧。在呼吸机辅助通气下通过调整呼吸机参数使动脉PCO2维持在25-30mmHg，PO2维持在100mmHg以上。本例氧合差且术后6h内出现血性痰，予增加呼气末正压（PEEP）至7cmH2O、氧浓度至70%，6h后血性痰消失。PCO2维持在28-35mmHg，PO2维持在80～140mmHg。

2.2.3定时行动脉血气分析，及时纠正酸中毒。及时用碱性药物纠正酸中毒以维持血PH7.5～7.6，以利于肺动脉扩张。

2.2.4联合应用扩血管药，观察疗效及副作用。术后予西地那非0.5～1mg·kg-1·次-1，4次/d鼻饲及万他维25ng·kg-1·min-1，6次/d雾化吸入，效果好且无明显不良反应。

本例未曾发生肺高压危象。

3严密观察有无梗阻、瓣膜狭窄及返流等并发症

术后高血压及心瓣关闭不全是手术死亡的两大杀手，如能及早发现，或可能采取修复心瓣的抢救手术。[3]术后须注意听诊心杂音，观察有无脉压宽，舒张压低，持续高血压（危象）及残存VSD等征象，定时行床边二维超声心动图，及早发现和处理管道梗阻及瓣膜狭窄及返流等。本例术后心动图示：永存动脉干根治术后，肺动脉流速增快，冠状静脉窦扩大，主动脉、肺动脉瓣轻度返流，二、三尖瓣轻度返流。

参考文献

[1]丁文祥，苏肈伉.小儿心脏外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2000：490-491.

[2]诸纪华，章赛春.婴幼儿先天性室间隔缺损合并肺动脉高压的术后监护[J].中华护理杂志，2004，39（9）：677-678.

[3]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：506-512.

[4]杨思源.小儿心脏病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：209-213.