小儿喘息性疾病的诊断与治疗进展

小儿喘息性疾病的诊断与治疗进展

李建玲

李建玲

(吉林省梨树县妇幼保健院吉林梨树136500)【中图分类号】R304.2【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)10-0187-02喘息是常见的一种呼吸症状，是呼吸气流急速通过狭窄的气道所产生的一种高调声音。小儿喘息性疾病是指一组具有喘息症状的呼吸道综合征，包括多种呼吸道疾病，但主要是指毛细支气管炎（简称毛支）、喘息性支气管炎（简称喘支）、小儿支气管哮喘等三种常见的呼吸道疾病，毛支是一种小儿常见的间质性肺炎，多发于2岁以内的婴幼儿，尤以6个月左右的婴儿多见，可有多种病原体感染所至，但主要是由呼吸道合胞病毒（RSV）感染引起，近几年人类偏肺病毒感染也引起重视。

毛支的诊断一般不难，有如下特点可做出临床诊断：1、年龄多在1岁以内；2、北方地区好发于冬春两季，南方地区以夏秋两季多发，有一定的流行性；3、急性起病，可有发热、咳嗽、突出特点是发作性喘憋，尤以晨起活动时显著，入睡后多明显减轻或缓解；4、两肺可闻及对称性以呼气相为主的喘鸣音，病后3~5天，两肺可出现中细湿罗音；5、胸部X线示两肺纹理增粗、紊乱，同时伴有不同程度的点片状影或阻塞性肺气肿改变；6、血白细胞数大多正常分类以淋巴细胞占优势。如能进行病毒分离或是血清学检测RSV-Ag，2003年中华医学会儿科分会呼吸学组重新修订的儿童哮喘的诊断标准如下：1、反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性呼吸道感染、运动等有关；2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相短长；3、支气管舒张剂有显著疗效；4、除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；5、对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音才，可酌情采用以下两项中的任何一项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘。

关于喘支的诊断：从某种意义上讲，喘支是介于毛支与哮喘之间的一种疾病，是一种临床综合征，是一种临床综合征，泛指一组有喘息表现的急性支气管炎；多见于1~3岁的儿童，发病时喘息多为持续性，非突然发作和突然停止，晨起活动时喘息较明显，虽然喘息较生，但患儿精神大多较好，玩耍基本如常；对糖皮质激素及支气管舒张剂的疗效也不如支气管哮喘明显。约有30%的喘支患儿发展成哮喘。喘支与哮喘在遗传史、过敏史、血清LgE及肺功能改变等方面均相似，所以也有学者认为喘支与儿童哮喘是一种疾病在两个年龄阶段的不同表现。

毛支的治疗：加强呼吸道管理是极为重要的治疗手段，保持室内空气新鲜，保持适宜的温度与湿度；超声雾化吸入及雾化后吸痰非常重要，雾化药物可选用肝素钠（10~20mg+0.9%氯化钠液20ml，每天2~4次），盐酸氨溴素（15~30mg+0.9%氯化钠液20ml，每天2~3次），可稀释溶解痰液，有利于痰液的排出；布地奈德混悬液（商品名普米克令舒）是目前唯一可用于雾化吸入且可由呼吸道黏膜的水肿，稳定细胞膜，对抗炎症介质对肺的损伤，降低AHR。用空气压缩泵雾化吸入，可使微粒保持在25um，从而顺利到达小气道，发挥作用。对于喘憋、哭闹严重的患儿，醒悟应用氯丙嗪、异丙嗪合剂（每次灌肠以镇静；加强腹部护理，防止腹胀及肠痉挛，是预防哭闹和喘憋加重的重要措施。对于RSV-毛支，应用INF—α，10万单位/（kg.d），肌注，或雾华吸入，20万单位/次，每天1~2次，连用3~7天，抗病毒有肯定疗效；三氮唑核苷雾化也有很好效果。基因重组干扰素γ（rINF—γ）治疗RSV—毛支，在临床症状及体征的缓解方面有较显著的疗效。干扰素的作用机理是在细胞表面与特殊受体结合，诱导细胞产生抗病毒蛋白质，选择性阻断宿主细胞mRNA的传递与蛋白合成，使病毒不能复制，且能增强肺吞噬细胞的活性，抑制炎症介质的产生，促使呼吸道上皮细胞产生分泌策划IgA，增加局部的抵抗力。对于重症毛支应用RSV—静脉丙种球蛋白（RSV-IGIV），静脉点滴一次（1g/kg），或雾化吸入（每次0.051g/kg，每天2次，用1~2天），均有很好的防治作用，尤以雾化吸入疗效明显。RSV单克隆抗体（palivixumab）是一种人类单克隆IgG抗体，可特异性抑制RSV的F蛋白A抗原位点上抗原决定簇，它通过抑制病毒复制及直接中和病毒而发挥作用。用法：每次15mg/kg，每月一次，股注，用于整个RSV流行季节，在流行开始以前应用则效果更好。β2受体激动剂与抗胆碱能药物（如溴化异丙托品）对毛支的疗效尚不肯定。对于病情反复，或有证据表明是其它病原体如细菌、支原体、衣原体等感染引起者，应酌情加用相应的抗生素治疗。

吸入糖皮质激素（ICS）是治疗哮喘的最好方法，吸入的药物以较高浓度直接到达病变部位，起效迅速，疗效肯定；因所吸入的药物剂量少，故使用安全，副作用小；吸入药物后，立即用清水漱口，可减少声音嘶哑、咽部不适及口腔霉菌感染等不良反应的发生；且药物便于携带，使用方便。故应大力提倡吸入疗法。临床及基础研究均证实，对于成人及年长儿同时吸入ICS+LABA，可针对哮喘两大病因进行治疗，二者有明显的协同作用；ICS可增加人体肺部β2受体的脱敏和耐受；LABA已被证实，可通过磷酸化作用机制来活华无活性的糖皮质激素受体，增加对糖皮质激素的敏感性，从而减少激素用量及其副作用，也不会导致β2受体的密度下调。把ICS+LABA放入同一个吸入装置，方便病人使用，提高了用药依从性。

值得注意的是，若哮喘患儿应用ICS效果不理想，大多是因为没有正确掌握用药技巧，应由哮喘专业医师指导用药。

近几年哮喘的急生发作率、住院率均有所下降，但发病率仍有逐年增加的趋势。所以，如何降低哮喘的发病率也是当务之急。吸入布地奈德或是应用干扰素治疗RSV-毛支，在改善临床症状及体征方面已取得较显著的疗效，但能否降低RSV—毛支转变成哮喘的几率？尚缺乏足够的临床资料，国内外的相关研究已经开始。今后应开展以下三级预防工作：一级预防：从胎儿及婴儿期开始，预防发展成为变应性体质，促进免疫系统的正常发育。主要措施是避免接触各种过敏原。二级预防：防止具有变应性体质的人群尤其是婴幼儿发展为哮喘。三级预防：在哮喘发病早期就立即进行干预，减轻气道的免疫损伤，控制哮喘发作，促进肺的正常发育。做好以上工作，将有助于降低哮喘的发病率。