超声引导腹横肌平面阻滞对全麻下开腹手术患者术后镇痛效果的影响

超声引导腹横肌平面阻滞对全麻下开腹手术患者术后镇痛效果的影响

李隆

湘潭市第一人民医院麻醉科，湖南湘潭411100

【摘要】目的：探究全麻后超声引导腹横肌平面阻滞（TAPB）对开腹手术患者的术后镇痛效果。方法：选取2017年9月～2018年11月到我院接受开腹手术的104例患者作为研究对象，按照随机数字表法分为罗哌卡因组（L组，n=52）和生理盐水组（S组，n=52）。全麻后行超声引导TAPB术，L组注射0.25％罗哌卡因20ml；S组注射同等容量生理盐水。观察并记录术后2、6、8、12、24h时间段BCS、VAS、Ramsay评分及不良反应发生状况[1-2]。结果：在术后2、6、8、12、24h各时间段，L组BCS舒适度评分明显高于S组（P<0.05）；而VAS疼痛评分L组明显低于S组（P<0.05）；L组与S组Ramsay镇静评分相比较无统计学意义（P>0.05）。各指标组内比较差异无统计学意义（P>0.05）。L组患者术后出现恶心反应有10例，S组患者术后出现恶心反应有8例，L组与S组患者不良反应比较差异不具有统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导下进行TAPB手术可以提高患者的舒适度，减轻术后疼痛，值得临床推广应用。

【关键词】罗哌卡因；超声引导；术后镇痛；腹横肌平面阻滞；开腹手术

腹部手术患者术后常疼痛难忍且持续时间长，可导致患者出现系统功能紊乱和发生病理生理改变，伤口难以愈合甚至变为慢性疼痛，不利于患者的预后[3]。有效的镇痛可提高患者的舒适度，减少并发症的发生，有利于患者的术后转归[4]。腹部手术的疼痛程度与手术范围、手术种类、手术方式等相关，因人而异，而术后疼痛主要来源于腹部切口。所以，阻断此源头的疼痛传导可极大减轻术后疼痛。腹横肌平面阻滞技术是将局麻药物注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面，阻断经过此平面的感觉神经，从而达到镇痛效果。本研究观察在全麻状态下腹横肌平面阻滞对于实施开腹手术患者术后的镇痛效果，探讨其临床价值。

1资料与方案

1.1一般资料

选取我院2017年9月~2018年11月收治的104例腹部手术患者为研究对象，年龄20～60岁，体重48～75kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ[5]。两组的一般资料差异比较无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：认知功能正常，患者及其家属知情并签署同意书，无外周神经病变和神经支配皮区感觉异常。排除标准：有严重的心肺肝肾等重要脏器功能不全，有凝血功能障碍，有阿片类药物或其他镇痛药物依赖史，阻滞区域感染。本实验经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

按照随机数字表法将患者分为罗哌卡因组（L组，n=52）和生理盐水组（S组，n=52）。分组情况对观察实验结果的医师实施双盲。患者术前没有用药，进入手术室后即刻开放静脉通路，监测心率、血压、心电图、SpO2等指标。术前对全部患者行麻醉诱导，在超声引导下实施腹横肌平面阻滞。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，操作者左手持超声探头，右手持针，站在患者右边。超声探头由剑突沿肋缘下线向腋中线移动，依次可见腹直肌及其外方呈条带状的3层次低回声结构，分别为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其表面的筋膜层。调整探头方向，来获取更好的腹横肌声像图。针尖在到达指定位置后，靠近腹横肌和腹内斜肌之间，回抽无血无气后，注入药物。L组注射0.25％罗哌卡因20ml，而S组注射同等容量生理盐水，超声可示药液扩散、渗透情况。

1.3观察指标

由医师观察实验结果并记录术后2、6、8、12和24h时的情况。BCS舒适度评分：咳嗽或深呼吸均无痛为4分；深呼吸时无痛为3分；咳嗽或深呼吸轻微疼痛为2分；咳嗽或深呼吸疼痛严重为1分；持续疼痛为0分。VAS疼痛评分：0~2表示无痛或轻微疼痛；3~4表示轻度疼痛或偶尔中度疼痛；5~6表示持续中度疼痛；7~8表示重度疼痛；9~10表示极度疼痛，影响食欲和睡眠。Ramsay镇静评分：1级焦虑、烦躁不安；2级清醒，安静合作；3级嗜睡，但能听从指令；4级浅睡眠状态，可唤醒；5级入睡，呼叫反应迟钝；6级深睡，对呼叫无反应。观察记录皮肤瘙痒、呕吐、呼吸抑制等不良反应。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者BCS、VAS、Ramsay评分比较

在各时间段，L组BCS舒适度评分明显高于S组（P<0.05）；而VAS疼痛评分L组明显低于S组（P<0.05）；L组与S组Ramsay镇静评分相比较无统计学意义（P>0.05）。各指标组内比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、表2。

2.2L组和S组患者不良反应比较

L组患者术后出现恶心反应有10例，S组患者术后出现恶心反应有8例，未发现其他不良反应的发生。L组与S组患者不良反应比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3结论

罗哌卡因是由于布比卡因哌啶环的第三位氮原子被丙基所替代而产生，为不对称结构的单镜像体，即S-镜像体[6]。它是纯左旋式异构体，比右旋式异构体毒性低，且作用时间长。对Aδ和C神经纤维的阻滞比布比卡因更为广泛，因此形成该药独特的药理作用：即运动与感觉阻滞分离。其运动神经的阻滞作用与药物浓度有关，当浓度为0.2%对感觉神经阻滞较好，但几乎无运动神经阻滞作用；而当浓度为0.75%则产生较好的运动神经阻滞作用。使用罗哌卡因进行局部浸润麻醉，不仅能够满足中小手术麻醉的需要，还能为全身麻醉术后提供镇痛。

腹部的前外侧肌肉由外至里依次是腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、肌肉之间为筋膜层；腹内斜肌与腹横肌之间的平面为腹横肌平面（transversesabdominisplane,TAP）。有研究表明[7]，在腹横肌平面注射局麻药，可以成功阻滞相对应神经疼痛信号的传导，可产生有效的镇痛作用。根据实验结果，L组BCS舒适度评分优于S组（P<0.05）；而且VAS疼痛评分L组明显低于S组（P<0.05）；两组的Ramsay镇静评分相比较无统计学意义（P>0.05）。可以发现L组在实施麻醉诱导后进行超声引导腹横肌平面手术，术后镇痛效果仍比较明显。主要是由于，手术虽然提前，但手术进行时间缩短，有效阻滞时间延长；超声引导下实现了精准定位可视化操作，提高了穿刺率，缩短操作及阻滞见效时间；在超声技术下进行肋缘下腹横肌平面阻滞，可以将局麻范围延伸至脐上的上腹部提升该镇痛方案的适用范围；开腹手术的疼痛源主要是来自于腹壁切口，腹横肌平面阻滞可以直接将局麻药物注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面，从而阻断腹部前侧神经控制，减轻患者痛感，使作用明确。

综上所述，通过实验可得在全麻后超声引导下实施TAP阻滞能明显减少开腹手术患者的疼痛，提高手术的麻醉效果及提升患者的BCS评分，减少了麻醉药使用量，且为增加并发症风险。可以进行临床应用。

参考文献

[1]黄昌云,郑昌健,柳兆芳,etal.不同插管方式联合右美托咪定对甲状腺术后咽喉痛的影响[J].中国继续医学教育,2017(22).

[2]王鹏,蔡捍东,赵志丹,etal.BIS监测下不同剂量右美托咪定用于剖宫产手术镇静的效果观察[J].中国医刊,2017(6).

[3]李宏伟.腹腔镜与开腹手术治疗胃肠间质瘤的疗效及不同危险度对患者预后的影响[J].中国药物与临床,2017(9).

[4]孙艳霞,柴芳,潘楚雄,etal.目标导向液体治疗对腹部手术后转归的影响：meta分析[J].中华麻醉学杂志,2017,37(05):558.

[5]高铁梅,茆顺翠,吴冰清,等.不同ASA分级老年患者术后心脏事件的观察[J].临床麻醉学杂志,2017,33(9):909-910.

[6]翟英杰.罗哌卡因类脂纳米囊制剂及其经皮给药研究[D].2015.

[7]龙波,孙唯韦,肖甄男,etal.超声引导下腹横肌平面阻滞和切口局麻药浸润在腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的比较[J].中国医科大学学报,2017(08):28-31.