掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指损伤40例分析

掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指损伤40例分析

叶远坚

叶远坚（广东惠州市第一人民医院手足整形外科516002）

【摘要】目的探讨掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指损伤的临床价值。方法用掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指缺损40例，合并指骨骨折15例,伸肌腱损伤16例；外伤急诊一期修复26例,二期修复14例；皮瓣供区单纯位于掌背10例,掌指背侧联合10例,单纯指背20例,手指皮肤缺损2.2cm×1.2cm～3.0cm×1.3cm。结果40例术后所有皮瓣全部成活良好；均取得了满意的效果,恢复了正常工作及生活。按疗效判定标准：40例中，本组优35例，良3例，可2例。结论掌背动脉的逆行岛状皮瓣是修复手指软组织缺损效果满意。

【关键词】多指损伤修复掌背动脉岛状皮瓣逆行

【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）16-0074-02

手指外伤或因肿瘤切除造成的皮肤缺损,常需要皮瓣修复。随着显微外科技术的推广及对手部皮肤血运的解剖研究进一步深入,临床上出现了多种新皮瓣,以岛状皮瓣的应用最多[1]。本文采用掌背动脉逆行岛状皮瓣修复65例手指软组织缺损,术后功能恢复满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床病例

收集2012年1月～2013年3月手指软组织缺损40例50指,男25例,女15例。年龄20～42岁,平均27.5岁。外伤32指,受伤时间1～5h,平均3h。皮肤缺损位于手指近节13指,中节12指,末节25指；位于手指掌侧24指,背侧26指。皮肤缺损2.2cm×1.2cm～3.0cm×1.3cm。合并指骨骨折15例,伸肌腱损伤16例。外伤急诊一期修复26例,二期修复14例；皮瓣供区单纯位于掌背10例,掌指背侧联合10例,单纯指背20例。

1.2皮瓣设计

根据不同手指指掌侧软组织缺损的形状及大小，设计各种不同类型的皮瓣。示指掌侧软组织缺损用第二掌背动脉逆行岛状皮瓣修复。中、环、小指掌侧软组织缺损分别用第二、三、四掌背动脉逆行岛状皮瓣修复[2]；②皮瓣切取：首先自皮瓣近端切口内解剖出相对应的掌背动脉后，即行皮瓣内侧或外侧切口并掀起皮瓣，便可清晰看到相应掌背动脉在皮瓣内的走行，切取皮瓣的解剖层次在伸指肌腱与骨间背侧肌之间，切开皮瓣的另一侧皮肤，自骨间背侧肌肌筋膜深层向中间会师，游离皮瓣，同时用3个0丝线简单缝合肌筋膜和皮瓣皮肤，保证使滋养血管不与皮瓣分离。需要时可以同时切取示、环指固有伸肌腱一期修复伴有屈指肌腱的缺损。切开蒂部皮肤，在真皮下向两侧分离，蒂宽在0.6cm-1.2cm左右[2]。在蒂部旋转点与受区之间做皮下隧道或“W”形皮肤切开，皮瓣旋转180度至受区创面，此时注意切勿使血管蒂

1.3手术方法[3]

臂丛麻醉,气囊止血带止血,创面彻底清创,准确测评创面的形状、长宽等,并用碘伏纱布湿敷。按各指缺损面积及形状制成多个纸样片,将各纸样片置于掌背拼连在一起。从近端向远端切取,逐步掀起皮瓣,切开皮下组织及深筋膜,结扎浅静脉,在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间锐性分离,可适当保留少量皮下脂肪组织层,结扎掌背动静脉蒂的近端,逆行向远端分离至关键点,保留0.8～1.0cm宽筋膜保护血管蒂。同样方法切取其余皮瓣,经皮下隧道逆行转移至各受区覆盖缺损创面,皮瓣供区直径若<3.5cm可直接缝合,否则取全厚皮片移植。皮瓣下放置小引流条,防止血肿形成。术后可烤灯照射,低分子右旋糖酐500ml静脉滴注,2次/d,共3d,肌内注射罂粟碱30mg,每6h一次,共5d,应用抗生素预防感染。

1.4疗效判定标准[4]

目前该治疗方法尚无统一的疗效判断标准，可根据术后皮瓣成活、外观是否臃肿、皮瓣有无淤血和张力性水泡、皮瓣保护性感觉恢复情况、手指功能等作为判断指标。（1）优：皮瓣Ⅰ期愈合，边缘无坏死，外观无臃肿、皮瓣无溃疡、淤血及张力性水泡，皮瓣保护性感觉恢复较好、手指功能好。（2）良：皮瓣成活，术后1周出现轻度水肿及淤血和张力性水泡，皮瓣边缘有部分坏死，坏死面积小于15％，有淤血和张力性水泡，皮瓣保护性感觉恢复较好或差、手指功能好。（3）可：皮瓣成活，术后1周出现中度水肿及淤血和张力性水泡，皮瓣边缘有部分坏死，坏死面积＜30％，皮瓣保护性感觉恢复差、手指功能可。（4）差：皮瓣边缘有较多坏死，坏死面积＞50％，并有感染。

2结果

本组40例术后所有皮瓣全部成活良好；随诊8个月-18个月，观察皮瓣色泽、质地基本与周边正常组织相似、无臃肿；手指外形良好，手指各个关节活动基本达到正常。吻合神经的皮瓣的两点辨别觉为10mm-12mm，所有病例均恢复了正常工作及生活，均取得了满意的效果。按疗效判定标准：40例中，本组优35例，良3例，可2例。

3讨论

正常情况下掌骨背动脉由桡动脉的腕骨弓发出，其近端与掌深弓的穿支相连，远端在掌骨颈水平也通过穿支与指掌侧总动脉或指固有动脉相交通。皮瓣的静脉回流通过手部浅表静脉逆向呈“迷宫样”回流。手术中注意皮瓣蒂部的处理：皮瓣蒂部的处理是皮瓣成活的关键。为了保证皮瓣既有充分的动脉血供，又有很好的静脉回流，皮下隧道应足够宽大，在使皮瓣通过皮下隧道时，为防止皮瓣下筋膜组织被牵拉而形成皮下血管网受损，可暂时把皮瓣两侧简单缝合成管状后，再通过皮下隧道到达受区；解剖皮瓣的蒂部时，不要把筋膜组织完全从血管上分离出来。在皮瓣移植的手术中，因为静脉回流不畅所导致皮瓣肿胀、淤血、水泡形成甚至坏死者占相当大的比例，其原因很可能为动脉供血丰富而静脉回流不畅所致[5]。所以切取皮瓣的蒂部时至少应含有2条质量良好的静脉以利于血液回流。切取皮瓣时,注意保护腱周膜,皮瓣的蒂部应保留一定宽度,筋膜蒂应尽量包含一粗大的皮静脉,以利于皮瓣静脉回流。在蒂部的旋转点不必刻意显露穿支,蒂部需旋转180°,注意防止受压,可通过设计水滴状皮瓣缓解蒂部张力。皮瓣的优缺点[6]：应用掌指背侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复同指皮肤缺损,具有手术在同一手指进行、操作简便、皮瓣血供丰富、不损伤手指主干血管、成功率高、可一期修复手指不同部位皮肤缺损、适应证广、痛苦小、皮瓣色泽和质地与受区接近、外形饱满不臃肿、易被患者接受等优点。但皮瓣宽度小,不能修复手指脱套伤及环形肤缺损,且皮瓣供区位于掌指背侧,影响美观是其缺点。本文结果表明，40例术后所有皮瓣全部成活良好，优35例，良3例，可2例，皮瓣色泽、质地基本与周边正常组织相似，手指各个关节活动基本达到正常，均取得了满意的效果。总之,手掌背动脉逆行岛状皮瓣转移修复手指缺损具有解剖变异小、皮瓣切取范围足够、能有效覆盖创面、可急诊手术并1次完成优点。修复后手指外形佳,能够满足手指对弹性、质地及柔软度等要求。

参考文献

[1]俞光荣,袁峰,张世民,等.第二掌背动脉皮瓣的临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(7):521-524.

[2]姚建民,赵正.以第二掌背动脉近、远端为双轴点的掌背部岛状皮瓣[J].中华手外科杂志,2000,16(9):37-39.

[3]李卫平,朱向辉.改良指动脉逆行岛状皮瓣的临床应用[J]..中华手外科杂志,2005,21(2):44-45.

[4]田德虎,张英泽,赵民,等.指动脉背侧支逆行岛状皮瓣修复手指皮肤缺损[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(11):1309-1310.

[5]赵民,邵新中,田德虎,等.指动脉背侧支逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复手指皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(6):453-454.

[6]李宗宝,孙文海,李丽,等.指固有神经血管蒂指背皮瓣旋转推进修复远节指腹缺损[J]..中华手外科杂志,2001,17(3):144-145.