提问引发的思考

提问引发的思考

王联德

王联德（云南省楚雄市中医医院，云南楚雄675000）

今年5月我参与州卫生局对某县6个乡镇卫生院进行等级评审，在考核医师对常见、多发病、慢性病的诊疗思维时，我对6个乡镇卫生院18名医师提问了同一个问题：“一个50多岁，多年高血压【1】病史正在服降压药的患者，诉头痛，你如何考虑诊疗”，回答情况如下

1一般资料

1.1回答问题医师构成情况性别：男7人，女11人；年龄：﹥40岁3人，30-40岁7人，﹤30岁8人；职称：主治医师2人；住院医师6人；医士8人；执业资格：执业医师8人，执业助理医师6人，无执业资格4人。

1.2回答问题情况考虑：血压控制不佳，即血压高11人，占61.1%；血压过低6人，占33.3%；合并出现脑血管意外【2】，其中考虑脑出血9人占50%,考虑脑梗塞7人占38.9%；考虑药物副作用的5人，占27.8%；考虑脑供血不足、发热、睡眠差等原因所致头痛7人，占38.9%。以上全部考虑到3人，占16.7%。

2讨论

该问题要求医生从以下方面进行考虑一是原发病控制，因血压过高、过低均会导致头痛，94.4%的医生已考虑；二是高血压的合并症导致头痛，即脑血管意外等心脑肾的并发症88.9%的医生已考虑；三是药物副反应【3】所导致的疾患，仅占27.8%的医生考虑到；四是其他全身或局部情况导致的头痛：如发热、睡眠不佳、脑供血不足、贫血等【4】。由此三点肯定，一方面基层医师对高血压的疾病认识比较深刻，对原发病的认识足够重视，第二方面是通过长期学习、宣传教育，高血压合并脑血管意外的警惕性也很高，说明脑血管意外这一致死、致残率较高的合并症已深入医师的心里；第三方面是部分医师诊疗思路清晰，作为最基层的医务人员，每天要面对内外妇儿五官、公共卫生等的繁杂的工作任务，有16.7%的医师能够全面、准确、清晰的进行诊疗。当然从中看到不足，一是仅27.8%的医师考虑到药物副作用【5】，有超过70%的医师未对药物副作用进行回答，这是让我们感到震惊的、极需改善的状况；另一方面对四方面均全面、准确、清晰考虑到的医师仅占16.7%，即超过80%的医师诊疗时存在思考不完整、思路不够清晰的情况，值得我们深思。

同时从1.1我们也看到，基层医务人员年龄较轻，即一是乡镇卫生院人才匮乏，二是由于年轻医师居多，导致接触的临床病例少、诊疗经验不足，易导致漏误诊；二是基层医师职称偏低，导致待遇低，从而影响基层医务人员的工作积极性和基层人才稳定性，多数考虑向城区调动；三是不具有执业资格的医师比例大占22.2%，即近四分之一的人员没有执业资格，导致医务人员执业风险加大，老百姓接受的医疗规范诊疗的保障受到制约，降低了老百姓对基层医师的信任度。

3对策

成立以省级政府牵头，州级部门具体组织，除现行国家组织的执业助理医师和执业医师、职称考试外，另外成立专门针对乡、村（社区）医务人员的考试【6】，且取得资格后在乡、村（社区）工作时，所享受的待遇与国家级组织的考试取得的待遇相同，离开乡、村（社区）工作则自动失效。一方面解决乡村医师的执业资格和职称问题，促使他们学习的同时提高执业技能和改善待遇，另方面稳定乡、村(社区)医师的队伍，以解决目前我国乡、村（社区）缺少医务人员的状况。如某乡镇医生李某，工作10余年，参加全国执业资格考试获得助理执业医师资格，参加州级组织的针对乡、村（社区）的医务人员考试获得执业资格5年以上，且取得州级组织的考试的主治医师资格，则按照国家标准，李医师职称是医士，按照州级组织的针对乡、村（社区）的标准，李医师在乡、村(社区）工作是主治医师，自然享受主治医师的工资待遇，如果离开调到州、县（市）级医院、城区工作，则只能享受医士的工资待遇，而且执业助理医师按照国家执业规定，没有单独执业的资格，这样如果李医师一直在乡村工作可享受较好的待遇，甚至还可晋升乡镇副高、正高【7】，离开乡、村工作，他工资减少很多，从而一方面解决乡、村医务人员的待遇问题，同时能够留住人才，使乡村医务人员稳定，改变人员流动过于频繁，乡村留不住人才的局面，解决了农村缺医、少药，老百姓就诊难，或是到城里就诊带来的资金和时间成本增加的问题。使乡、村医务人员安心扎根基层，切实为当地老百姓做好健康卫士，创造更多的社会价值。

4结论

一是建立针对在乡、村（社区）工作的执业资格和职称资格考试制度，是真正解决乡、村留不住医务人才，老百姓看病贵、看病难的制度保障和留住、稳定基层医务人员的福利保障。二是医师在诊断疾病时一定要尊循从症状、体征、既往史、辅助资料进行诊疗【8】，针对服药患者的症状，医师应从：原发疾病的控制；原发病合并的常见多发的与该症状相似的疾病；药物的副作用；能够引起该症状的局部和全身的疾病等方面进行诊疗，才能使漏诊、误诊情况减少，尤其是基层医师不仅要重视药物治疗作用，同时要关注药物的副作用，才能使广大的老百姓得到正确的诊断、准确的用药、合理迅速的康复。

参考资料

[1]高润霖.《中国心血管病报告2014》要点解读（概要）.中国心脏大会2015.

[2]郑晓晖,杨睿,胡丰朝.老年人高血压与脑卒中的流行病学分析[J].中国实用医刊,2011.20.85-86.

[3]DrAronson（阿伦森）-药物副作用[M],科学出版社，2009年.

[4]张文武.急诊内科手册第2版[M].北京：人民卫生出版社,2014.09.29-31.

[5]王忠宇.关注药物的副作用[J].心血管病防治知识.2015.02.47-48.

[6]国务院.加强乡村医生管理改善乡村医生工作条件.中国新闻网.2015.03.23.

[7]甘人职〔2014〕49号.关于印发《甘肃省乡村医生职称评定办法（试行）》的通知.甘肃省人力资源和社会保障厅甘肃省卫生和计划生育委员会文件.

[8]万学红,卢雪峰.诊断学第8版[M].北京：人民卫生出版社.2014.05.579-581.