经皮肾镜取石术复苏过程感染性休克的观察的护理

经皮肾镜取石术复苏过程感染性休克的观察的护理

沈婷叶素娟陈秋雯

浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003

【摘要】目的总结皮肾取石术后复苏过程发生感染性休克的观察和护理。方法分析2015年8月-2016年1月我院泌尿外科共行PCNL术225例，复苏过程发生感染性休克的病例3例，男1例，女2例，预见性观察及明确感染性休克后及时治疗.结果：其中2例经过复苏室及时干预返回病房，1例送ICU，14天后均安全出院，结论感染性休克是PCNL术后最严重的并发症，术后及时观察，早期发现感染征象，积极处理，可有效的控制病情发展及缩短复苏时间。

【关键词】经皮肾镜取石；感染性休克；复苏；护理

经皮肾镜技术（PCNL）是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。然而感染性休克却是术后最严重的并发症，可危及生命2015年8月-2016年1月我院泌尿外科共行PCNL术225例，复苏过程发生感染性休克的病例3例，发生率1.33%，现体会如下

1临床资料

1.1一般资料

本组3例发生感染性休克，其中女性2例，男性1例，年龄53-67岁，平均年纪62岁，均为单侧肾结石，术前尿常规白细胞+—+++，隐血+-+++，术前中断尿培养均未见细菌感染，术前哌拉西林他唑巴坦2.5gBID预防感染

1.2手术方式

麻醉方法：三位患者均采用全身插管麻醉，先取膀胱截石位，输尿管镜下在斑马导丝引导下插入输尿管，并留置导尿；改俯卧位，通过导管内滴水形成短暂性人工肾积水，用B超辅助穿刺肾中盏，插入导丝，穿刺处切开皮肤1CM后退出穿持针，用筋膜扩张器扩张到14F，放入扩张鞘，插入肾盂，用球囊扩张器，扩张到24F放入扩张鞘，经PCNL通道采用激光碎石，术毕常规留置6F双J管和16F肾造瘘管，手术顺利，碎石效果满意。手术时间约50-90分钟，术后常规放置双J管，给于抗感染常规治疗

1.3术后情况

术后送入麻醉复苏室，专人护理，严密观察病情变化，及时测量生命体征，此期间是术后发生并发症的关键时刻，如出血、感染性休克等。3例患者术后1H复苏期间均发生寒战，3H均发生高热，大于39摄氏度，最高40.2摄氏度，血压最低低于76/45mmhg，HR110-140次/分，伴面色苍白并皮肤湿冷，呼吸深大，呼吸机显示呼吸末二氧化碳分压<35mmhg，过度通气表现，立即汇报麻醉医生及外科医生，验血常规白细胞均大于20x109/L，C反应蛋白>100mg/L，诊断为感染性休克

1.4结果

经过积极干预治疗后，2位患者病情平稳送回病房，1位送ICU。生命趋于平稳患者。血压回升至116/74mmhg，体温下降至38.0摄氏度以下，患者各项生命体征平稳后。术后24-48H停用去甲肾上腺素，血培养及尿培养阴性后出院，术后病程平均10天

2病情观察与护理

2.1密切监测生命体征

术后12小时内是发生并发症最关键的时期，所以术后送往麻醉复苏室的复苏是非常有必要且是最关键的，生理状态下正常的肾盂内压力约为０.９８ｋＰa（7.4mmhg），在行PCNL术中灌注液的冲洗

会引起肾盂压力增高，易致解剖最薄弱处肾盏穹窿部发生破裂，灌洗液经破裂处、管壁和结缔组织小梁外渗至肾周或肾间质，损伤肾小管细胞，高压灌注会造成肾盂内反流，包括肾盂－肾窦、肾盂－静脉、肾盂－淋巴管等，进而造成大量细菌及毒素的吸收，出现菌血症、脓毒血症等严重并发症[1]。故复苏室护士应密切监测患者的意识、体温、心率、血压及血氧饱和度，给药速度根据所测的心率及血压调整，避免血压的大幅度波动。拔除口插管后如果患者出现烦躁不安，心率增快，胸闷气促，氧饱和进行性下降，要及时汇报医生

2.2感染监测

患者体温大于38.5摄氏度，应立即物理降温并立即抽取血培养及尿培养，成人菌血症或败血症的血液中含菌量较少。1ML-3ML血液中仅有一个细菌，所以血培养成人一般要求10ML以上[2]，尿培养的留取尿量要求50ml以上，以提高阳性率；多次的血气分析以监测患者代谢性酸中毒情况。

2.3及早发现休克

观察患者有无神志障碍，皮肤苍白，表浅静脉萎缩和毛细血管充盈时间延长。及尿量减少。若患者出现体温骤升或骤降，寒战或高热，神志出现迟钝、淡漠、烦躁不安、嗜睡，皮肤出现湿冷发绀或动脉收缩压低于12.0kpa（90mmhg），考虑有休克的可能

2.4休克的一般处理

患者绝对卧床休息，采取休克体温，保持呼吸道通畅。吸氧，注意保暖，密切观察患者的意识，皮温及皮肤颜色，四肢末梢灌注情况及患者的尿量。应该特别注重患者的主观感受。

2.5循环功能监测及血管活性药物的应用

根据患者CVP及血压并结合患者本身心功能情况进行补液。补液量一般为3000-4000ML，必要时可输血浆及白蛋白。CVP维持在8-12cmH2O，MBP≥65mmHg，尿量≥0.5Ml/（kg.h），注意预防急性肺水肿。扩容后可使用血管活性药物升压，首选去甲肾上腺素（2~200μg/min），当经积极液体复苏仍难以维持血压或者舒张压低于40mmHg（1mmHg=0.133kPa），应该及时应用NE，起始剂量为0.125μg/（kg•min）；内脏灌注明显不足或CO降低者，联合应用NE与多巴酚丁胺[2~20μg/（kg•min）]；血压正常，但内脏灌注不足的患者，可用多巴酚丁胺。慎重选用DA和肾上腺素[3]。

2.6抗生素的应用

抗生素的合理应用是治疗感染性休克的关键，一旦发现休克征象需早期足量使用光谱高效的抗生素[4]，经验性抗感染治疗药物可选择亚胺培南或头孢唑酮每8h一次。在抗生素使用前需明确药物的种类及剂量，做好皮试，并在使用的过程中观察有无不良反应的发生。

2.7激素的应用[5]

全身感染明显者可用糖皮质激素，如静脉推注地塞米松10-20mg，糖皮质激素一般建议早期大剂量并迅速撤停。也可选择快速代谢的琥珀酸氢化可的松等，这样可避免应用激素影响治疗感染的效果，也可出现寒战发热后立即用甲强龙40mgiv

2.8重要脏器功能维护的护理

感染性休克处理不及时容易造成多器官功能衰竭甚至危及生命。应动态监测血常、肝肾功能电解质、凝血功能、血气分析等等，及时纠正

感染性休克是PCNL最严重的并发症，避免发生最重要的在于早期发现及早期干预，尤其是术后4小时，近年来由于外科医学的不断发展，全麻手术日益增多，从手术结束至全麻苏醒过程，由于手术创伤及药物的残留，常引起病人的意识及生命体征的波动，因此复苏室护士的及时观察病情能够保证患者安全的度过围手术期及预防术后并发症。本病例中的3位患者在复苏过程中由于复苏术护士保持高度的警觉性，密切观察病情变化，及时通知医生，积极处理，3例患者均恢复正常，血培养及尿培养阴性后出院，术后病程平均10天。

参考文献：

[1]龚宾宾，梁朝朝，经皮肾镜碎石术后并发尿脓毒血症的研究进展【J】.临床泌尿外科杂志，2013，28（9）716-718

[2]邵英.临床护士在细菌培养标本的采集和送检方面应掌握的知识【J】.中国保健营养，2014，5（12）：2807

[3}胡才宝，严静，感染性休克血管活性药物选择策略克液体复苏及血管活性药物的应用【J】.ChineseJournalofPracticalInternalMedicine，November2015Vol.35No.11

[4]安立红，程爱斌，早期集束化治疗感染性休克22例护理体会【J】山东医药，2007，47（23）：31

[5]陈弘，卢洪洲，糖皮质激素在治疗感染性休克中的应用【J】中国实用内科学杂志。2009，29（7）：656-658