胸外悬吊治疗小儿漏斗胸20例疗效观察

胸外悬吊治疗小儿漏斗胸20例疗效观察

张铁成

黑龙江省伊春市第一医院153000

摘要：目的：目的探讨胸外悬吊固定术治疗小儿漏斗胸的疗效。方法：选择20例漏斗胸患儿，均为男性，年龄7-28d的8例，40-90d的12例。根据Nuss手术原理，设计胸外悬吊固定术矫治漏斗胸，观察治疗效果。结果：20例患儿均成功进行了胸廓外固定矫形术，术中和术后均无并发症。术后8-10d去除外固定架后外观满意。术后随访3-24个月，胸廓外形完美。结论：胸外悬吊固定术是治疗新生儿及3个月之内小婴儿漏斗胸的有效方法。

关键词：胸外悬吊；漏斗胸；疗效观察；

Clinicalobservationon20casesofinfantilefunnelchesttreatedbyexternalsuspension

Abstract:objective:toinvestigatetheeffectofexternalthoracicsuspensionfixationinthetreatmentoffunnelchestinchildren.Methods:20casesofchildrenwithfunnelchestwereselected,allmales,8casesaged7-28daysand12casesaged40-90days.AccordingtotheprincipleofNussoperation,externalsuspensionfixationwasdesignedtotreatfunnelchest.Results:allthe20casesweresuccessfullytreatedwithexternalthoracicfixation.Theappearancewassatisfactory8-10dafterremovalofthefixator.Thepatientswerefollowedupfor3-24months,andthethoraciccontourwasperfect.Conclusion:externalsuspensionfixationisaneffectivemethodforthetreatmentoffunnelchestinneonatesandinfantswithin3months.

Keywords:externalthoracicsuspension;Funnelchest.Curativeeffectobservation;

漏斗胸是一种前胸壁凹陷性畸形，呈漏斗状，其在前胸壁畸形中常见，约占胸壁畸形的87%。手术是治疗PE唯一有效的治疗措施，其目的在于通过矫正畸形，从而改善心肺功能，解除患儿心理生理压力。纠正漏斗胸的手术方式有多种，包括Wada胸骨翻转术及其改良术式，Ravitch胸骨上举术及其改良术式，Nuss微创漏斗胸矫形术，vacuumbell装置无创吸引术等。其中1998年Nuss等首先报道了一种微创漏斗胸矫形术（Minimallyinvasiverepairofpectusexcavatum，MIRPE）或NUSS手术，此法取得满意的效果。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择近一年我院收治的先天性漏斗胸患儿20例，均为男性。8例年龄7-28d，体质量2.8kg；其余12例年龄40-90d、平均62d，合并喉喘鸣，漏斗胸可以随吸气加重。胸部CT检查平均Haller指数4.81(3.7-5.3)。患儿均因为合并反复肺内感染、喉喘鸣、三凹征明显而实施手术。

1.2方法

漏斗胸畸形程度的评估：由1名副主任医师和1名主治医师阅片审核，纵隔窗下测定Haller指数、心脏旋转角度以及胸骨凹陷深度等各项指标。①Haller指数：胸部的冠状面内径除以从漏斗最深点至脊柱前方的距离；②心脏旋转角：在左心尖平面，椎体前缘垂线及其与心尖连线所形成的夹角；③胸骨凹陷深度：在胸骨最凹的水平面，前胸壁最高点与胸骨最低点的垂直距离。手术方法：手术在气管插管静脉复合麻醉下进行。患儿仰卧，胸部垫起，常规消毒、铺巾。在胸廓凹陷最低点做标记，以直径2.5-3.0mm的克氏针作为胸外支撑棒，将支撑棒依据患儿胸廓外形塑成弓形。于剑突处做一2cm横切口，将剑突提起，进入食指分离胸骨后，推开胸膜至胸肋关节处。在漏斗的最低点标记处，用大圆针带10-0丝线于胸骨一侧的肋间隙紧贴胸骨穿入胸壁，在手指引导下，避开胸膜穿过胸骨后，至对侧同一肋间隙胸骨旁穿出胸壁，提起丝线并固定于支撑棒上。术中可依据胸廓外观即时调整支撑棒的弧度，以获得满意的胸廓外观。合并胃扭转的患儿，手术时首先采用上腹部横行手术切口纠正胃扭转后，自原手术切口同法分离胸骨后进行固定。支撑棒设计：选择直径2.5-3.0mm的克氏针为支撑棒，术中根据患儿胸廓外形大小及特点塑成弧形，两端各垂直折出5-6cm的着力棒贴于胸壁，局部缠绕纱布以增加对胸壁的着力面积，减轻压迫性损伤。术中可依据胸廓外观即时调整支撑棒的弧度。术后处理：患儿手术后均行心电监护，常规输液。术后每日行雾化吸入，稀释痰液，促进排痰。雾化吸入药物一般选用地塞米松、庆大霉素以及α糜蛋白酶等，有时也可选用盐酸氨溴索等。该术式术后主要的并发症为气胸，主要因手术过程中于胸骨后推开胸膜时可能使胸膜受损。部分于术中可发现，及时抽气修补后症状消失。术后需密切观察患儿的呼吸状态、频率和节律，以及血氧饱和度的监测情况，并根据表现随时听诊，检查双肺呼吸音是否清晰、一致，有无鼻煽、口唇发绀等缺氧征，以便及早发现并作出处理。少量气胸可行胸腔穿刺。

2.结果

20例新生儿均顺利完成手术，无术中并发症。手术时间20-30min，术中平均出血量＜5mL患儿均未行输血。手术后10d即可获得理想的矫形效果而去除支撑棒，疗效令人满意。随访3-24个月胸廓外型保持良好。术后平均住院8-12d，无其他并发症及意外发生。其中的7例合并肺炎者手术后症状得到迅速控制；1例合并胃扭转者手术后饮食即同正常同龄儿。

3.结论

漏斗胸是人类最常见的胸壁畸形之一，发生率为1/800～1/300。严重的漏斗胸需尽早行手术治疗，但关于手术的时机，现在仍有争议。我们根据Nuss手术的原理，设计了胸外悬吊固定术用于新生儿及小婴儿的漏斗胸矫治，效果良好[1]。但是，一般认为漏斗胸是综合因素导致，如膈肌中心腱短缩、呼吸道阻塞、部分前方膈肌肌肉纤维化、骨和肋软骨发育障碍［2］、结缔组织病以及遗传因素等原因。纠正漏斗胸的手术方式有多种，以往采用的手术方式包括Wada胸骨翻转术及其改良术式、Ｒavitch胸骨上举术及其改良术式，这类手术由于损伤大、时间长、手术效果欠佳、手术后的复发率较高，尤其是胸壁的顺应性(也就是胸壁的弹性)明显降低而很少使用.1998年Nuss博士首先报道采用微创手术修复漏斗胸即Nuss手术获得成功，以后的临床实践证实该方法具有良好的中、远期效果。随着对PE疾病的深入研究和大量病例的分析表明以上PE的成因很难找到解剖学依据，而骨和肋软骨发育异常为PE成因逐渐成为人们的共识。同时由于术后复发PE的诊治经验告诉人们，二次复发PE(特别是截骨术式后复发)往往胸膜腔有广泛的粘连，为胸腔镜的相对禁忌症。经过大量实践，除在早期有非胸腔镜辅助下发生心脏穿通伤的报道外，近期文献报道的各种严重并发症均在胸腔镜辅助下进行Nuss手术时发生，且非胸腔镜辅助发生气胸等并发症的比例远较胸腔镜辅助下少。我国学者也提出了相似的结论，同时提出弃用胸腔镜的使用可以大大缩短手术时间并减少手术费用[3]。综上，漏斗胸合并肺炎及其他畸形时尽早手术治疗对于消除合并症具有重要临床价值，充分的术中矫形和良好的固定棒稳定性是疗效的保证。对于没有合并症的婴幼儿漏斗胸，建议密切观察，推迟手术时间，防止假性漏斗胸可能。

参考文献：

[1]顾凯时.胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:566-569．

[2]胡廷泽.漏斗胸外科治疗:30年406例经验回顾[J].中华小儿外科杂志,2005,26(8):393-396．

[3]吉毅,刘文英,徐冰.非胸腔镜辅助微创Nuss手术矫治复发漏斗胸[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(10):1213-1216.