基层医院初始223例妇科腹腔镜手术分析

基层医院初始223例妇科腹腔镜手术分析

陈飞熊芳杜雁

石门县计划生育和妇幼保健院湖南石门415300

【摘要】目的：探讨基层医院开展妇科腹腔镜手术的成功体会与经验教训。方法：回顾性研究我院在2013年6月至2015年6月开展的223台妇科腹腔镜手术。结果：手术时间缩短，较开腹手术出血量减少、首次肛门排气时间明显提前，并发症发生率较低。结论：基层医院开展腹腔镜手术，必须要做好人员、设备、技术等方面的准备。

【关键词】回顾性研究；基层医院；腹腔镜手术

妇科腹腔镜手术目前已成为妇科手术的主流，各大医院已普遍开展，基层医院也在跃跃欲试，但在初始开展的过程中，有许多需要注意的问题和细节。我院自2013年6月开始第一台妇科腹腔镜手术，至2015年6月共开展223例，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料我院妇科2013年6月至2015年6月共收治妇科手术患者361例，年龄14至76岁，平均44岁，其中开腹手术138例，腹腔镜手术223例，2013年6月至2014年6月腔镜手术比例为：40.35%，2014年7月至2015年6月腔镜手术比例为：79.38%。术式有：输卵管切除术38例，卵巢囊肿剥除58例，附件切除5例，不孕症检查23例（含输卵管造口11例），输卵管结扎2例，盆腔包裹性积液清除6例，腹腔镜辅助阴式子宫全切（LAVH）3例，腹腔镜下全宫（TLH）55例，子宫肌瘤剔除术31例，腹腔下广泛全宫+盆腔淋巴结清扫2例。除2台腹腔下广泛全宫+盆深淋巴结清扫手术外，其余均为自主开展。

1.2技术及设备我院于2013年上半年选派妇产科主治医师2名、手术室护师1名同时到卫生部四级妇科内镜手术培训基地－南方医科大学南方医院进行专科培训3个月，其中在实验室进行理论培训、模拟训练、动物实验1个月，下科室管病人、参与值班及手术2个月。两名主治医师均取得三级内镜手术操作合格证书，护师取得腔镜手术室培训证明。设备为美国史塞克1188高清腹腔镜系统1套、德国狼牌单晶片腹腔镜系统1套、30度和0度镜头各1支、德国狼牌30升全自动气腹机、德国OSHF400电工作站、狼牌及康基手术器械各一套、美国强生超声刀、国产举宫杯及子宫旋切器各一套、国产影像工作站一套。

1.3开展历程所有手术均采用气管插管下全身麻醉，第一穿刺孔采用脐上免气腹Trocar直接穿刺法[1]，证实进入腹腔后,接上CO2气腹机。一般手术分别于下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3至1/2处做第二、第三穿刺孔进行操作，镜下全宫及复杂手术于脐孔左侧4至5cm做第四穿刺孔，术者一般站在患者左侧操作。手术从简单到复杂，刚开始主要是开展腹腔镜下输卵管切除术，逐渐过渡到卵巢囊肿剥除、不孕症的宫腹腔镜联合检查及轻度盆腔粘连松解、输卵管造口、附件切除术，1年后积累到100台左右腹腔镜手术经验后开始做第一台LAVH，紧接着就开始做TLH及其它复杂的手术，如多次腹部手术史、子宫全切术后盆腔包块、子宫后壁肌瘤剔除术等，腹腔镜下全子宫切（TLH）目前已成为我院的常规手术，患者最大年龄为64岁，切除的最大子宫为630克，约4个月大小。手术设备不断更新，从开始的德国狼牌单晶片腹腔镜系统很快更新到美国史塞克1188高清腹腔镜系统，手术器械从1套增加到2套，开展镜下全宫时增添了美国强生超声刀、国产举宫杯及子宫旋切器。

2结果

2.1手术时间手术时间从30分钟至5小时，平均1小时又55分钟。腔镜下输卵管切除术历时最短，腹腔下广泛全宫+盆深淋巴结清扫术历时最长。以TLH为例，2014年6月至2015年6月年共开展55台，手术时间为1小时30分至3小时，平均手术时间为2小时05分，从开始第1个Trocar穿刺至子宫离断一般为1小时，镜下缝合阴道残端为30分钟，取标本及清洗盆腔等其他操作约30分钟，总手术时间与我院开腹子宫切除术时间相当。随着手术操作的进一步熟练，手术时间将会更短。

2.2出血量术中出血量为10ml至200ml不等，平均为40ml，无一例因手术出血而输血。以TLH为例，2014年6月至2015年6月年共开展55台，手术出血量为10ml至80ml，平均为26ml。比开腹手术出血量明显减少。

2.3首次肛门排气时间首次肛门排气时间为5小时至24小时，平均约20小时，绝大多数患者能术后1天左右下床活动，比开腹手术下床活动时间明显提前。

2.4手术并发症共发生手术并发症4例，发生率为1.79%，比文献报道的要低。并发症分别为胃前璧浅层划伤1例，经留置胃管后痊愈；膀胱直接打开1例，发现后镜下修补加留置尿管10天痊愈；1例TLH超声刀钝锐性分离膀胱腹膜返折时损伤膀胱，修补后未进行膀胱注水检查，术后10天出现阴道漏尿，3个月后经阴道行膀胱瘘修补成功。术后出现膈下气体刺激症状5例，未做特殊处理自然消失。术后出现1例盆腔脓肿，1个月后因肠梗阻在外院行手术治疗。盆腔严重粘连中转开腹1例。

3讨论

基层医院要想开展腹腔镜手术，必须要做好人员、设备、技术等方面的准备。首先，要选派两名至少具有主治医师职称的医生、一名护师以上的护士到卫生部认可的四级妇科内镜手术培训基地同时专门培训三个月以上，回来后才好同步开展手术。其次，要选购好设备，多征求培训基地老师们的意见，起点要高，如摄像机至少要三晶片以上，腹腔镜体0度镜适合早期开展简单手术用，30度镜体适合做复杂手术如子宫全切等，早期开展手术不一定要超声刀，但要配置一个好的双极电凝，弹簧片式的要好用一些。然后根据手术开展的情况再后续添加相应设备，如超声刀、举宫杯、子宫旋切器等。手术的开展要循序渐进，先从最简单的如输卵管妊娠切除术做起，第一年内最好只做一、二类腹腔镜手术，至少积累100例以上手术经验后再做三类腹腔镜手术。每一台手术都要重视第一个穿刺套管的置入，如成功则代表手术成功一半，广州南方医院张广亮教授发明的脐上免气腹Trocar直接穿刺法有很好的实用价值。在腹腔镜手术开展的历程中要注意吸收大师们的经验，反复观摩他（她）们的手术录像，这样可以少走很多弯路。同时，自己也要不断总结经验教训，改进手术方法。如有一段时间，TLH手术病人术后常规复查时发现少数病人阴道残端愈合不良，有部分裂开现象，分析原因后认为在镜下缝合阴道残端时，由于怕损伤伤膀胱，阴道前壁的边距不足0.5cm，再加上是采用的连续往返缝合法，在术后10天左右，残端出现割裂而导致阴道少量渗液渗血。随后改进缝合方法，充分下推膀胱，使用0号薇乔抗菌缝线连续锁边往返缝合阴道残端，效果较好，未再出现类似情况。在初始开展腹腔镜手术的过程中，我们的手术并发症是较低的，这得益于我们的谨慎小心与团结协作。能熟练掌握TLH术式，说明腹腔镜手术已到达一个里程碑[2]。把每一次手术当作第一次手术来做，术前反复温习相关手术视频和资料，术中不急躁、不一味的追求手术速度，把每一次的手术做到精致，这样手术效果也好，并发症也低，自信心也就自然增强，也就能不断挑战新的手术。对于没有腹腔镜基础的妇科医生要开展腔镜手术，大家在同一个基地培训学习的好处就显而易见，合作起来就很协调，手术的配合也会很默契。

参考文献：

[1]张广亮.妇科腹腔镜手术穿刺方法探讨广东医学2007年01期

[2]李光仪主编.实用腹腔镜手术学[M]人民卫生出版社，2006：299