21例外伤后急性弥漫性脑肿胀的诊断和治疗

21例外伤后急性弥漫性脑肿胀的诊断和治疗

宋正茂

宋正茂

（厦门市翔安区同民医院神经外科361101）

【摘要】目的：探讨外伤后急性弥漫性脑肿胀的发病机理、诊断和治疗。方法：回顾性分析我院确诊的21例外伤后急性弥漫性脑肿胀的资料,并结合文献进行讨论。结果：21例患者好转10例,死亡11例.结论：外伤后急性弥漫性脑肿胀是由于外伤后的急性脑血管扩张,广泛的脑水肿，脑缺血共同作用的结果，治疗措施包括冬眠亚低温,脱水,手术等.

【关键词】颅脑损伤；弥漫性脑肿胀；发病机制

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）26-0140-01

外伤后急性弥漫性脑肿胀(PADBS)是指外伤后数小时脑组织广泛肿大或膨胀[1].多在外伤4-14小时发生，可早至20-30分钟发生.其特征是意识障碍重，预后差,死亡率高.2011年７月至2013年８月我院共救治此类患者共21例，现报告如下：

1临床资料

本组PADBS病人21例，男13例，女８例.年龄14-65岁.其中车祸伤11例，跌伤５例，打击伤３例，高处坠落伤２例.G.C.S评分:３分４例，４分３例，５分３例，６分２例，７分４例；８分以上５例，均在伤后６小时内行头颅CT检查，CT表现为⑴双侧大脑半球弥漫性脑肿胀，脑池和第三、四脑室消失,脑密度无增高2例.(2)双侧大脑半球弥漫性脑肿胀,脑池脑室缩小,脑密度增高4例,合并颅内小血肿或脑挫裂伤3例.(3)单侧大脑半球弥漫性脑肿胀,中线移位2例,合并薄层硬膜下或硬膜外血肿5例.(4)单侧大脑半球弥漫性脑肿胀,脑室额角消失,中线轻度移位3例,合并薄层硬膜下或硬膜外血肿2例.

2结果

保守治疗12例,死亡7例.血肿清除,去骨瓣减压术9例,死亡4例.

3讨论

随着影像学技术的发展,PADBS的诊断率得以提高.其诊断参考依据为：(1)伤后出现原发性意识障碍,躁动不安,定位体征和脑疝.(2)颅内压增高但除外颅内占位血肿(指幕上大于30mL血肿),脑脊液循环障碍,颅内感染等因素.(3)CT扫描示:脑池及脑室受压,缩小,消失.脑体积增大或中线移位而无其它占位因素,其中第三脑室,基底池变化和颅内压密切相关[2].

3.1保守治疗：保持呼吸道通畅，及早行气管切开，尤其合并颅前窝骨折，口腔、鼻腔血性分泌物多的时候。本组病人GCS评分小于8分全部行气管切开并予同步呼吸机过度换气1－3天治疗（合并使用镇静剂）。使用冰帽头部降温，使患者头部温度控制在34－35℃左右，降低脑耗氧量减轻脑水肿，维持正常脑血流和细胞能量代谢，减轻缺血后脑损害，促进神经功能恢复。联合使用20％甘露醇，10％白蛋白，速尿脱水降颅压。病人烦躁时予适度镇静，降低机体氧耗。合并蛛网膜下腔出血加用尼莫地平，预防脑血管痉挛。入院后即常规予制酸剂防止上消化道出血，使用肾、肝保护药物抗感染等，防止并发症。入院1－3天，患者有肠鸣音后即予鼻饲加强支持治疗，增加患者免疫力，减少并发症。

3.2手术治疗：手术指征目前尚未得到统一。我们认为，除需要清除颅内血肿外，一般情况下，手术对缓解双侧弥漫性脑肿胀所致颅内高压无效，甚至有害。由于脑血管神经麻痹，造成脑血管扩张，脑血流灌注过量，即“奢侈灌注”，致弥漫性脑肿胀，即脑细胞内水肿。也造成颅内容积增大，颅内压增高。但由于它是脑细胞内水肿，全脑弥漫性肿胀，如果一侧减压，易造成减压侧脑组织恶性膨出，中线移位加剧，病情可能恶化。如果双颞部即颅前减压，势必造成全脑向前位移，脑干前侧网状结构或蓝斑血管带挤压枕骨大孔前壁，脑肿胀反而加重，所以，本组主要对合并颅内血肿并中线有向一侧移位大于8mm患者行手术治疗。由于手术指征把握较严格，本组患者手术死亡率较文献报道低（本组死亡率31.3％，文献一般为80％(8)）。当然，如果进行双侧标准大骨瓣减压，部分病人或许有益，但因手术本身创伤也较大，对病人二次打击也较大，因此，我院目前未常规开展，部分行双侧标准大骨瓣减压手术病人效果也不理想，目前，我们就该课题正进行进一步研究中。本组有二例弥漫性脑肿胀患者，因家属强烈要求，而行双额颞顶去大骨瓣（标准大骨瓣）减压术。术中发现双侧骨窗硬脑膜打开后，脑组织均进行性恶性膨隆，迅速关颅才得以完成手术，患者均在术后2周内死亡。当然，弥漫性脑肿胀缓解后，有颅内迟发血肿，也应再考虑手术治疗。

参考文献

[1]吴思荣，外伤后弥漫性脑肿胀研究进展[J].国外医学神经病学神经外科分册，1996，23（5）：257~260.

[2]惠国桢，吴思荣，弥漫性脑操损伤的研究与治疗[J].中华创伤杂志，2004，20（6）：323~325