万承兴谢华军钟青华黄敏（湖北省沙洋人民医院骨科448200）
【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）15-0328-02
笔者于2012年5月收治一例胫骨中上段开发性粉碎性骨折，伤后10天行锁定钢板固定手术，术后出现低毒性感染，报告如下：
一、病例报告
患者，男性，56岁，在田间劳作时被机器压伤右腿疼痛、肿胀、出血，活动受限，急诊入院，查见：右小腿前侧有一皮肤裂伤，长约2cm，右小腿肿胀，活动受限，畸形，拍片提示右胫腓骨骨折，行清创缝合后收入院，入院后行跟骨牵引，后伤口皮肤有发红，经抗炎对症处理好转，外伤10天后，行切开复位内固定术，术毕放置引流管，手术历时两小时，手术顺利，术后48小时拔出引流管，第二次伤口换药见，在切口上端有渗液，行VSD负压吸引12天后，渗液量无减少，准备行局部冲洗引流，患者拒绝，转院到上级医院治疗，继续行VSD负压吸引无好转，右小腿伤口反复溢液，窦道形成，多次做细菌培养无细菌生长，患者再来我院，经切开、引流、冲洗，术中见局部骨质破坏吸收（图1），取出全部内固定，经庆大16单位、甲硝唑200ml持续冲洗14天，长腿石膏固定一月半，改短腿石膏固定一月半，现皮肤愈合良好（图2），膝关节功能恢复良好，ESR及CRP反应蛋白正常。
二、讨论
本例出现低毒性感染，反复溢液，窦道形成，考虑其原因为：
1、有长约2cm的开放切口，初期稍有发红，经处理后好转，10天后手术，本例皮肤条件是其感染的条件之一。
2、手术时机的选择，由于胫骨骨折断面渗血较多，周围软组织肿胀明显，可形成张力性水疱。若在肿胀消退之前手术，放置内固定后张力更大，因此很容易发生皮肤边缘坏死和感染。笔者主张应待软组织肿胀基本消退（即皮肤皱纹试验阳性），感染基本控制后手术，一般在伤后7-10天，不超过3周，本病例在伤后10天手术，肿胀已消退，本例也在此条件内。
3、术中切开皮肤过长，骨膜剥离过多，未采用mippo技术，在c臂下透视复位，未潜行分离形成肌肉隧道插入钢板，导致组织损伤过多，为感染留下隐患。
4、植入钢板未经塑形，植入锁定钢板下有空腔，缝合时肌肉无法填塞，致血液集聚，虽经过引流，但其死腔过大，拔出引流管后不能有效加压，使切口不能干燥，其渗出液是良好的细菌培养基，极易被细菌污染而导致感染，为本例感染的重要原因，因此笔者认为：为避免形成死腔，钢板塑形是很有必要的（塑形时先装上锁钉，然后塑形可避免锁孔的变形）这样才能最大限度的减少死腔，防止血肿的形成，是预防切口感染的关键。
因此，对于胫骨开发性骨折，要正确把握手术时机、规范操作、充分引流，避免骨折内固定术后骨髓炎并发症的发生，一旦术后渗液增多，要及时行引流、冲洗，必要时取出内固定改外固定。
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