中医经筋理论在膝关节镜手术中的应用

中医经筋理论在膝关节镜手术中的应用

李志峰梁伟

李志峰梁伟（泰安市中医医院骨三科山东泰安271000）

【摘要】目的客观评价经筋理论指导膝关节骨性关节炎关节镜下治疗的临床疗效。方法将膝关节骨性关节炎患者600例随机分为传统治疗组(对照组)与经筋理论指导治疗组(治疗组),对照组采用传统关节镜下处理，治疗组在中医经筋理论的指导下采用横络解结法治疗。结果经治疗12周后,治疗组比对照组总有效率显著提高,而且疼痛、肿胀、畸形等临床体征的改善程度明显优于对照组。结论中医经筋理论对膝关节骨性关节炎关节镜下治疗的指导作用是确实而有效的。

【关键词】膝关节骨性关节炎经筋理论关节镜

【中图分类号】R224【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）24-0044-02

TheapplicationoftraditionalChinesemedicinemeridiantheoryinKneearthroscopy

【Abstract】ObjectiveEvaluatetheapplicationoftraditionalChinesemedicinemeridiantheoryinKneearthroscopy.Methods600patientswithkneearthritiswererandomlypidedintoconventionaltreat-mentgroup(controlgroup)andChinesemedicinemeridiantheorygroup(treatmentgroup),whichweretreatedattheguidanceofChinesemedicinemeridiantheory.ResultsAfter12weeks’treatment,thetotaleffectiverateinthetwogroupsdisplaythatthetreatmentgroupbetter.However,theeffectualrateishigherinthetreatmentgroup,inwhich,thepain,theswelling,thedeformity,C-reactiveproteinandrheumatoidfactorweresignificantlybetterthanthoseincontrolgroup.ConclusionTheapplicationoftraditionalChinesemedicinemeridiantheoryinKneearthroscopyisreallyandeffective

【Keywords】KneeosteoarthritisMeridiantheoryArthroscopy

中医经筋理论对筋性疾病的病机、病理、诊断、治疗方面都有着举足轻重的指导作用。膝为筋之府，是筋性疾病的好发部位，其中最典型的疾病就是膝关节骨性关节炎，近年来关节镜成为治疗本病的有效手段，我科通过对中医经筋理论的研究来指导膝关节镜手术的开展，取得了显著地效果。与传统关节镜治疗方法对照，其疗效明显提高,现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料观察2008年1月至2012年11月在我科行关节镜治疗的骨性关节炎病人600例,其中女395例,男205例;年龄最小者44岁,最大者73岁,平均年龄57岁。病程最短1年,最长25年。随机分为对照组和治疗组各300例。两组间在性别、年龄及病程方面基本相似,经统计学处理,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2纳入病例标准临床诊断标准[1]:全部病例均符合美国风湿病学会的OA分类标准。根据美国风湿病学会提出的膝骨性关节炎诊断标准，膝关节骨性关节炎的诊断标准如下：

（一）临床诊断标准（ClinicalDiagnosisStandard）

（1）1个月来大多数日子膝关节疼痛；

（2）关节活动时有弹响；

（3）膝关节僵硬<30分钟；

（4）年龄>38岁；

（5）膝关节骨肥大伴弹响；

（6）骨肥大不伴弹响。

当病人存在第（1）条即疼痛，同时伴有（2）、（3）、（4）条或伴有（2）、（3）、（5）条或伴有（6）条均可诊断膝关节骨性关节炎。

（二）临床和放射学标准（Clinicalandx-raydiagnosisstandard）

（1）1个月来大多数日子膝关节疼痛；

（2）X线平片边缘骨刺形成；

（3）滑液（synovialfluid）检查（最少符合：①澄清；②粘性；③白细胞计数<2000/ml中的两项）；

（4）如不能查滑液，年龄>60岁；

（5）膝关节僵硬<30分钟；

（6）关节活动时弹响。

若存在（1）项，即关节疼痛，加2项即X线表现，或若加（3）、（4）、（5）项或加（4）、（5）、（6）项，即可诊断膝关节骨性关节炎。

排除标准：①晚期患者,关节严重畸形、关节功能基本丧失者。②合并有心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病以及严重关节外表现如高热不退、间质性肺炎、肾脏淀粉样变、缩窄性心包炎、中枢神经系统血管炎等需要使用糖皮质激素的患者。③年龄在18岁以下,80岁以上的患者。④孕妇、哺乳期女性或近期准备生育的患者。

1.3治疗方法

传统治疗组通过关节镜对膝关节骨性关节炎行清理术，关节镜下刨削和修整病变软骨面，刨除妨碍关节活动的骨刺及侵入关节面的滑膜，取出游离体，清除关节内病损组织，改善关节内环境[2]。经筋理论指导治疗组在关节镜下正确的识别横络，通过配套工具和射频有效的松解，彻底清除病灶。

1.4疗效判定标准

采用膝关节功能HSS评分标准，美国纽约特种外科医院(HSS)的Insall等于1976年提出的评分系统对患者进行评分调查。评分满分为100分，疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。

恢复率=(术后评分－术前评分)／（100－术前JOA评分）×100％，根据术后恢复率将手术疗效分为4级：优≥75％，良50％-75％，可25-50％，差<25%。

1.5统计学处理所有资料用Excel输入，由SPSS16.0统计软件进行分析，P值<0.05具有统计学意义。

（1）分析治疗组与对照组术前、术后12周评分，明确手术疗效。

（2）应用t检验分析治疗组与对照组的恢复率，得出哪一种治疗方法更优。

2结果

2.1两组患者手术疗效的总体分析

用统计软件包SPSS17.0将两组患者术前和末次随访时的功能评分应用配对设计的t检验进行统计分析，其结果如下：

表1术前、末次随访两组功能评分比较

项目术前(x-±s)末次随访(x-±s)tp

治疗组38.50±5.6986.50±5.09-14.080.000

对照组38.20±0.7869.93±1.69-7.300.000

通过统计分析，治疗组与对照组在消除或减轻临床症状和体征方面均有显著的作用(P<0.01)。

2.2两组患者手术后恢复率的对比分析

表2两组患者改善率比较

项目改善率tp

治疗组79.50±5.69-7.300.000

对照组61.20±0.78

通过统计分析可以得出，中医经筋理论指导组患者病情的改善率比传统治疗组要高，治疗组和对照组间比较差异有统计学意义(P<0.01)

3讨论

中医经筋是一种由筋膜组织构成的独立的功能系统，该系统与人体其他九大系统有区别，并与其他系统紧密联系共同维持人体的正常功能。中医经筋理论对筋性疾病的病机、病理、诊断、治疗方面都有着举足轻重的指导作用[3]。膝为筋之府，是筋性疾病的好发部位，其中最典型的疾病就是膝关节骨性关节炎，近年来关节镜成为治疗本病的有效手段，我科通过对中医经筋理论的研究来指导膝关节镜手术的开展，取得了显著地效果。

3.1膝关节骨性关节炎的病机

膝关节骨性关节炎属中医痹症的范畴。由于风寒湿等外邪侵袭皮肉筋骨,致筋脉气血失和,闭阻不通。外邪稽留肌肤筋肉之间,寒主收引,可致气血凝涩不通,出现筋肉酸楚、疼痛、麻木、拘挛、活动受限等症状。筋肉的动力来源是依赖脏腑化生气血以滋养筋肉,若年迈体弱,肝肾不足,不能濡养筋脉可致筋脉失养,不荣则痛。特殊的职业和姿式会导致膝关节附近韧带、肌腱、腱膜和肌肉等处出现筋伤劳损,使经脉闭阻,气血不畅,不通则痛。此外,跌仆闪挫,络破血溢,渗入肌肉腠理之间,形成瘀血。瘀血阻遏,气机运行不畅,故为肿为痛。一方面,分布在关节附近的经筋由于寒凝、瘀血、痰湿可致炎性渗出、粘连、瘢痕、条索、结节、肌肉痉挛或筋膜挛缩。另一方面由于慢性劳损,使经筋长期反复承受集中或超限的循环载荷,可以使局部组织结构和功能发生进一步改变,出现筋膜和肌肉的代偿性增生肥厚。“膝为筋之府”,无论膝关节附近韧带、肌腱、腱膜、肌肉的痉挛与挛缩,还是其代偿性肥厚,都会改变经筋“束骨而利关节”的作用,使膝关节出现内外应力平衡失调,关节软骨的形态功能发生退变。这些病理改变在膝关节镜下可表现为:（1）滑膜充血、水肿,绒毛肥大,严重者绒毛增生肥厚,形似珊瑚。（2）软骨磨损,在骨裸露处可残留软骨岛,骨裸露面不光滑有时见到纤维条带附着于表面。（3）骨赘，位于股骨内外侧缘、股骨髁间窝、髌骨上下极。（4）半月板的损伤。（5）脂肪垫出血、变性、舌状肥厚增生。（6）关节囊变性挛缩[4]。

3.2经筋理论对膝关节镜手术的指导

关节镜对膝关节骨性关节炎行清理术是关节镜下刨削和修整病变软骨面，刨除妨碍关节活动的骨刺及侵入关节面的滑膜，取出游离体，清除关节内病损组织，改善关节内环境。因此关节镜对骨性关节炎疗效确切，但是随着国内关节镜下手术治疗的逐渐普及,术后膝关节疼痛仍存在甚至加重以及一定程度的关节功能受限,各种并发症的报道越来越多,说明膝关节镜手术仍存在需要解决的问题[5]。近年来我科在中医经筋理论的指导下，更好地发展了这一骨科精妙的微创技术,提高关节镜下手术治疗效果,扩大了关节镜手术的应用范围，以前部分行关节置换的病人，应用关节镜消除了病痛，提高了疗效，术后慢性膝前痛明显减少。

《灵枢•刺节真邪》曰“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经之上,令之不通,视而泻之,此所谓解结也”。明确提出了“横络”和“解结”的概念[6],为临床应用“经筋理论”治疗痹证奠定了理论基础。“横络”就是指肢体经筋走行上出现的局部条索、聚筋等病变,是痹证过程中的病理产物,也是诱发痹痛的重要病因。关节镜下正确的识别横络，有效的松解，甚者彻底清除病灶，是提高手术疗效的关键。对脂肪垫的处理就是很好的例子。髌下脂肪垫充填于髌骨、股骨髁下部、胫骨髁前上缘及髌韧带之间,位于髌韧带深面和髌骨的下方及外侧面，具有衬垫及润滑作用。股四头肌收缩时,脂肪垫内的压力随之升高,成为坚硬的实体,充填于关节面不相适合的多余空间,以限制膝关节的过度活动,能防止摩擦和刺激,并吸收震荡。另外对脂肪垫行镜下切除往往损伤翼状襞，引起膝前痛及其他不适，因此在开展关节镜初期我们在关节镜下对脂肪垫的处理较为保守，影响了手术疗效。事实上，肥厚变性的脂肪垫属于经筋理论“横络”的范畴，典型病变在关节镜下可见增生的髌下脂肪垫呈舌状肥厚增生，尖端突向髌股关节腔，屈伸膝活动时挤压于胫股关节前方、髌股关节下方，严重者防碍患膝过伸[7]。基于对此的认识，我们在手术过程利用射频在不损伤翼状襞的前提下实现对病变脂肪垫的切除、松解和游离，不但彻底阻断了这种病变组织中神经末梢对无菌性炎症化学性刺激的传导，消除疼痛;而且还较完全地直接放松了挛缩变性的脂肪垫，改善了局部血供与代谢，促使病变组织转化为正常组织，达到治愈目的。

3.3关节镜射频对经筋理论的发展

《灵枢•刺节真邪》提出:“坚紧者,破散之,气下乃止”,明确了“解结”治则。《内经》提出的“解结”法疏通、清除“横络”是临床治疗痹证又一有效途径,是对改善痹证临床症状大有裨益。古代医家用来“解结”的工具是大小不一的针，即通过大针、长针对这些部位进行疏通、松解后,原发肿痛即可明显减轻。随后发展为使用火针针施治，利用高温驱寒散邪即“燔针劫刺”[8]。现代医生利用小针刀取而代之，具有创口极小,作用部位较远,易于切割、剥离、挑转操作的特点，但小针刀难以利用实现高温驱散寒邪。经筋理论揭示了病理性“筋结”是筋性疾病的致病因素，所以古往今来“解结”的方法不外乎三点：尖锐、高温、松解。但每一种器具都不能兼备三种治疗手段，而且难以准确的针对病变部位施治。随着现代科学的进步，膝关节镜的产生使我们可以在镜下清楚的看到病理性“筋结，通过手术器械准确的进行针刺、剥离、松解，利用射频产生的高温进行施治，完美的兼容了三种治疗手段。另外膝关节镜还可以对病理横络进行彻底切除，并对破损的血脉进行止血，把经筋理论提高到了一个新的高度，真正做到了“视而泻之”。

总之经筋理论是中医经络理论的重要组成部分，通过对经筋理论的研究来指导膝关节镜手术，即提高了手术疗效又丰富了经筋理论体系，把筋性疾病的诊断和治疗提高到一个新的高度。

参考文献

[1]ArnettFC,EdworthyS,BlochDA,eta.lARAdiagnosticcriteriaforrheumatoidarthritis[J].JArthritisRheum,1987,30(1):17-19.

[2]吴林生,金嫣莉,主编.膝痛.北京:人民卫生出版社,1997，343.

[3]赵勇，郭振芳，董福慧.经筋痹痛与软组织张力的相关性探讨[J].北京中医药大学学报，2003，26（6）：85～86.

[4]凌鸣,易智,汪永福,等.膝关节镜下滑膜形态观察[J].中国内镜杂志,2001,7(6):41-44.

[5]倪磊,吕厚山,陈坚.膝关节镜术后再手术原因分析[J].中华骨科杂志,2004,24(3):150-153.

[6]张建斌,王玲玲.对《内经》中病理性络脉的分析[J].江苏中医，2001,22（10）：43-44.

[7]李汉云，钟世镇，孙博，孟宪玉，钟世磐，何天骐,等.与关节镜术有关的膝关节解剖学研究———髌骨关节面和滑膜襞的观察[J].临床应用解剖学杂志1985;3(2)∶71～74.

[8]梅编译针灸压痛点治疗变形性膝关节炎[J].国外医学中医中药分册，2003（5）：２86-287.