腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治策略

腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治策略

李明

李明（山西省太原市西山煤电集团职工总医院普外科030053）

【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的诊断、处理及预防的方法。方法回顾性分析腹腔镜胆囊切除术中11例胆管损伤患者的临床资料。结果11例胆管损伤分别为：胆总管撕裂伤1例，右肝管横断1例、电灼伤1例，肝总管电灼伤2例，胆总管横断伤2例，右副肝管横断伤1例，胆囊管和胆总管连接处撕裂3例，分别采用不同方法修复损伤。结论提高医生对胆管损伤的警觉性，预防和减少胆管损伤的发生。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术胆管损伤

【中图分类号】R619【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）13-0329-02

腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomy，LC）中胆管损伤时有发生，分析总结西山煤电集团职工总医院2002年9月～2012年9月986例LC手术，其中有11例发生胆管损伤，现报告如下:

1资料与方法

1.1一般资料

西山煤电集团职工总医院2002年9月～2012年9月间行LC手术共986例，年龄18～78岁，平均48.5岁。男197例，女789例，男女之比为1：4，胆管损伤的类型为：胆总管撕裂损伤1例，右肝管横断1例、电灼伤1例，肝总管电灼伤2例，胆总管横断伤2例，右副肝管横断伤1例，胆囊管和胆总管连接处撕裂3例。

1.2处理方法

对于胆总管撕裂伤采用适当延长裂口，放入18号T管支撑引流，术后2周带T管出院，6个月后拔出T管。随访2年恢复良好；右肝管横断伤的，用5个0可吸收线端端吻合，放置14号T管支撑引流，6个月后造影通畅无狭窄拔出T管；2例肝总管电灼伤位于肝总管前壁，1例为片状缺损，采用肝圆韧带组织修补缺损，放置T管支撑，恢复顺利，随访1年状况良好；另1例为小的裂伤直接缝合放置T管支撑，4月拔出T管；2例胆总管横断伤的1例行端端吻合T管支撑引流，1例行胆肠Roux-en-Y吻合，半年以后顺利拔除T管。1例右副肝管横断伤用6-0PDS线行端端吻合，未放T管，术后恢复良好。3例胆囊管与胆总管结合处撕裂伤均不严重，缝合修补后放置T管支撑引流，3月后拔出T管，无不良反应。

2结果

本组11例病人随访6个月～3年。1例肝总管电灼损伤，行带蒂肝圆韧带修复，T管支撑引流，半年后拔除支撑管，1个月后出现胆道狭窄、感染，经MRCP证实，再次手术行胆管成形术，支撑管1年后拔除，随访3年至今情况良好。1例胆肠吻合患者，偶有胆管炎发作表现。其余状态良好，生活如常。

3讨论

3.1腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因：本组11例胆道损伤的原因，再次提示解剖因素、病理因素和个人技术因素在腹腔镜胆囊切除术中的重要作用[1]。①解剖因素：是指Calot三角的局部解剖不清，存在肝管或血管的解剖学变异，在术中非常容易损伤。如胆囊管过短或缺如，特别是在病变情况下胆囊颈部与胆总管粘连时，术中误将胆总管作为胆囊管而切断，或在分离颈部和壶腹部时易损伤粘连的胆管前壁或侧壁；与胆总管并行低位开口于胆总管下段的胆囊管，未解剖清晰即行钳夹切断会造成胆总管的损伤；或胆囊管汇入走行位置低的右肝管，在分离胆囊与肝门的结缔组织时可将右肝管切断；而在结扎胆囊管过于靠近胆总管时，可结扎部分胆总管侧壁而致狭窄。本组中最严重的1例胆总管横断伤就是因为胆囊管与胆总管并行并低位开口，未解剖清楚即上钛夹横断，不得以行胆肠吻合，增加了患者的痛苦，教训深刻。

为了避免这种损伤的发生，手术中，术者应清楚认识到胆囊血管的解剖和变异，保持术野清晰，避免术中盲目操作造成损伤；②病理因素：急性胆囊炎：浆膜充血、渗出、壁水肿、组织脆弱，胆囊三角解剖欠清。萎缩性胆囊炎：壶腹与肝总管粘连，壁纤维组织增多、增厚、硬化，腔内充满结石，胆囊三角封闭。肝硬化并胆囊结石：肝门区及胆管周围往往被曲张的静脉所包绕覆盖，术中止血困难。我院1例急性胆囊炎行急诊LC，术中渗血多，勉强解剖Calot三角，电凝传导热灼破肝总管前壁，被迫行修补+T管引流。另1例胆囊萎缩伴Mirizzi综合征，Calot三角纤维化瘢痕形成，电灼伤及肝总管前壁，术中即见大量胆汁流出，形成片状缺损，采用肝圆韧带组织修补缺损，放置T管支撑，恢复顺利。③技术因素：腹腔镜手术使外科医师失去了手指灵敏的触觉和组织器官的立体感，使之容易造成误伤。术者应严格接受二维图像下操作的适应性训练，这是开展LC手术的基础。

3.2腹腔镜胆管损伤的处理：处理胆道损伤的原则及术式要视损伤的时间、部位和类型而定，但术中及时发现及早处理最为理想。早期发现钛夹夹闭肝外胆管的可取出钛夹。后期发现钛夹误夹胆管并已伴有胆管壁增厚、胆道狭窄者，需行Roux-en-Y胆肠吻合式[3]。若损伤在72h以内，全身情况好者，可行一期修复；超过72h者，可先行引流，待2～3个月后再行手术治疗[4]。胆管损伤修复成功须符合以下原则：①对于胆管端端吻合或胆肠吻合应做到黏膜对黏膜，针距均匀；②吻合口无张力且足够大，血供良好；③胆肠吻合一般不需要放T管，行修补或端端吻合的则必须放T管支撑引流；④肝下应置引流管，以防止渗漏及感染。

3.3腹腔镜胆管损伤的预防：应注意以下几个方面：①手术医生的经验决定胆管损伤发生率的高低，初学者应先遵守从胆囊壶腹向胆囊管方向分离的手术原则。另外，对从事腹腔镜和胆道外科的医师进行规范的腹腔镜技术训练，从技术上减少损伤的发生；②盲目解剖胆囊三角区粘连是损伤右肝管和肝总管的原因；③要重视术中的热损伤；④注意胆管的解剖变异；⑤如遇粘连或出血，影响手术操作时，及时中转开腹。⑥当技术环境条件限制时，不宜盲目扩大手术适应证。

总之，LC手术目前已是大家广为接受的一种微创手术，术中的仔细操作，及时的中转开腹可以减少胆道损伤，保证手术质量和手术安全。

参考文献

[1]LaiEC,LauWY.Mirizzisyndrome:history,presentandfuturedevelopment[J].ANZJSurg,2006,76(2):251.

[2]黄筵庭,王正康.腹部外科新手术[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007:306.

[3]胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].山东:山东科技出版社,2002:91.

[4]仝小刚,徐大华,孙建邦,等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的特点、处理及预防[J].中国肝胆外科杂志,2005,11(9):595.