内镜在治疗胃固有肌层肿瘤的应用

内镜在治疗胃固有肌层肿瘤的应用

何永华温舒

何永华温舒（湖北省荆门市中医医院448000）

【摘要】目的探讨双孔道内镜下治疗胃固有肌层肿瘤的疗效。方法运用双孔道胃镜治疗的原理和有关治疗方法，对临床17例胃固有肌层肿瘤病例进行治疗，并进行治疗后评价。结果16例治疗效果良好，1例由于初期开展经验不足改为开腹手术。结论对于采用双孔道内镜治疗胃固有肌层肿瘤治疗效果明显，值得推广。

【关键词】双孔道电子胃镜胃固有肌层肿瘤气腹

【中图分类号】R730.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）23-0333-01

最近几年，临床在内镜粘膜下剥离术和自然腔道手术的发展基础上，对于起源于固有层向浆膜下生长并与浆膜紧密粘连的粘膜下肿瘤，提出了内镜下全层切除术。我们利用双孔道内镜抓套取技术治疗相关肿瘤，临床疗效满意，特报道如下。

1一般资料

2011年8月至2012年9月共对17例来源于胃固有肌层肿瘤患者进行了内镜全层切除法治疗，其中男10例，女7例，年龄28-73岁，平均54.5岁。

2器械与方法

OlypusGIF-2TQ260M双孔道电子胃镜，OlympusKD-IT刀，KD-640L型三角刀，HX-610-135L止血夹及HX-110UR输送装置，ENDO-FLEXNOE-342217-C拳套器，ERBRVIO-200D高频电刀。采取气管插入、全麻，具体步骤：（1）标记，沿病灶边缘粘膜间断多点电凝标记切开病变周围粘膜和粘膜下层；(2)环形切开，用三角刀切开病变周围粘膜及粘膜下层；(3)去顶，全套后分离肿瘤;(4)剥离，沿肿瘤周围分离固有肌层，使肿瘤大部游离；（5）抓取后套取，通过双钳道胃镜，引瘤体到胃腔，用另一圈套器套电切切除完整瘤体；（6）封闭创面，控制送气，用止血夹从创面向中央对缝创面；（7）标本回收，尽可能吸出胃内气体、液体，用取石网回收切除标本，10%甲醛固定后送病检。

3术后处理

术后禁食2d，常规使用抗生素，给予抑酸、止血、营养支持治疗，卧床休息，避免剧烈活动，观察腹部体征。第3天无腹痛、出血情况可进流质，以后根据病情逐步过渡到正常饮食。术后1、6、12个月复查内镜，观察创面愈合情况、病变有无残留和复发。

4结果

17例来源于胃固有肌层消化道粘膜下肿瘤中，16例通过内镜下全层切除术方法成功切除肿瘤，1例术中出现严重气腹，中转开腹手术；内镜下全层切除术切除病变成功率94.1%。剥离病变直径0.4-2.6cm，平均1.6cm；位于贲门2例，胃低12例，胃体2例，胃角1例。病理结果显示间质瘤11例，平滑肌瘤4例，神经纤维瘤2例。内镜下全层切除术时间30-100min，平均45min。术后随访1-12月，平均9.5个月，无一例病变残留和复发。

5讨论

腹腔镜辅助下的内镜下全层切除术国外采用较多，其优势主要在于通过腹腔镜观察浆膜面的情况，避免损伤重要血管，同时可以辅助内镜进行肿瘤切除和缺损修补。实际上内镜下全层切除术前，应用超声内镜对切除部位浆膜是否有大血管进行评估既可有效避免重要血管损伤。国内周平红[1]等实践证明，无需腹腔镜辅助，单独的胃镜从腔内也可以安全有效的进行内镜下全层切除术。但普通单孔道胃镜局限性很明显：（1）内镜下全层切除术切除病变后，胃内空气和胃液会通过创面进入腹腔，因此内镜下全层切除术必须保持有效吸引，避免造成严重气腹和术后腹腔感染，而单孔道胃镜在工作通道有附件的情况下无法进行吸引操作。（2）适应于内镜下全层切除术治疗的胃黏膜下肿瘤起源于固有肌层常凸向浆膜下生长，随着四周的剥离及胃腔内注气压力，瘤体会向腔外突出，普通单孔胃镜难以避免切除的肿瘤落入腹腔。国内宁琳洪等[2]报道采用抽吸切除法治疗非腔内生长型胃间质瘤，即通过内镜透明帽吸引，使需要切除的部分突入胃腔，然后套取后电切。但抽吸切除法损伤周围邻近组织的发生率高且透明帽对切除病变大小有限制。我们建议采用双通道内镜行内镜下全层切除术，优势在于：（1）双孔道内镜在内镜下全层切除术中使用附件的情况下，另一孔道也能随时保持有效吸引。（2）采用抓取后圈套技术安全快捷的切除肿瘤，抓取后圈套技术采用双孔道内镜，一孔插异物钳等抓持器械，另一孔道放圈套器，异物钳先通过圈套器中央抓住需切除的肿瘤，然后将瘤体拽入胃腔，张开的圈套器置于肿瘤的基底，圈套后电切。

气腹是内镜下全层切除术中常见的并发症。病变切除后，胃内空气会通过创面进入腹腔产生气腹，影响胃内操作视野，如果不能迅速修补穿孔，就会陷入增加送气、气腹加重、胃内视野越来越差的恶性循环，不得不终止内镜下全层切除术改为开腹手术，有时会危及患者生命。本组1例失败的原因即为开展内镜下全层切除术的初期，对术中的腹部体征观察不足，对气腹的危害没有深刻的认识。此例术中分离瘤体基底时出现了胃镜视野不佳，但没有引起重视，加大注气后继续操作直至圈套后切除瘤体，此时操作视野严重受限已无法对缝创面。麻醉师提醒气道阻力增大，血氧饱和度持续下降。查体患者颈部皮下捻法音，左侧呼吸音减低，全腹膨胀如鼓。紧急用20ml注射用针在双侧下腹部穿刺排气后气道阻力减小，血氧饱和度回升至90%。开腹探查后发现病变部浆膜侧直径0.8cm缺损，腹腔大量游离气体，左侧膈肌见长约0.5cm裂隙，术中X光见左侧气胸左肺压缩95%。修补胃壁和膈肌裂孔后左侧胸腔闭式引流，术后患者痊愈出院。

参考文献

[1]周平红，胡健卫，蔡明琰，等.无腹腔镜辅助的内镜全层切除术治疗源于固有肌层的胃粘膜下肿瘤.中华消化内镜杂志，2009,26:617-621.

[2]宁琳洪，王雷，樊超强，等.源于固有肌层的胃间质瘤行内镜下切除闭合术的可行性研究.中华消化内镜杂志，2010,27:526-528.