ICU重症颅脑损伤患者的监护处置体会

ICU重症颅脑损伤患者的监护处置体会

袁慧敏陈凯燕

袁慧敏陈凯燕（泰兴市第二人民医院ICU225411）

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）23-0059-02

颅脑损伤多见于交通、工矿、建筑等事故，跌倒、坠落伤以及各种锐器、钝器对头部的伤害，占全身损伤的15%～20%，仅次于四肢伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及伤率均居首位。颅脑损伤具有发病率高、病情较急、变化快、需急诊手术重型医治和护理任务繁重等特点。我科从2013年以来抢救了35例重型颅脑损伤患者，现将护理体会报道如下。

1.临床资料

本组35例。男21例，女14例，年龄8～82岁。车祸伤29例，坠落伤5例，塌方砸伤1例，钝器伤1例，锐器伤1例。格拉斯哥昏迷记分法（GCS）为3～8分，硬膜外血肿5例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤18例，脑挫裂伤伴颅内多发血肿4例，脑挫裂伤合并颅底骨折5例，脑干损伤4例。35例患者治愈16例，良好8例，致残4例，植物生存1例，死亡6例。生存率82%，优良率68.5%。

2.急诊处理

2.1呼吸系统的处理：

重型颅脑损伤患者由于意识障碍，分泌物不能自行排出。再加上误吸血液、泥土、粉尘、呕吐物及舌后坠等都可引起严重呼吸道梗阻。故接诊后首先保持呼吸道通畅，立即将患者头偏一侧，及时清除口咽部的血块、呕吐物、分泌物。有义齿的取出，用舌钳拉出舌头并固定或置入口咽通气管，并给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4～6升·分。对呼吸困难或呼吸停止者，立即行气管插管或配合医生行气管切开，使用人工机械通气。保持呼吸道通畅，及时充分给氧。

2.2伤情的观察监护：

2.2.1意识的观察：意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征。观察意识障碍程度和类型是反映脑功能状态的可靠指标之一。因此意识监测及对意识准确判断有助于医生诊断病情并且指导治疗护理，挽救患者生命。重型颅脑损伤都有不同程度的意识障碍，可以根据GCS。评分越低，颅脑损伤程度越重，GCS评分逐步下降，提示有脑疝形成可能，应及时处理。

2.2.2瞳孔的观察：瞳孔的变化能反映颅脑损伤原发性及继发性损伤情况，能帮助定位，是决定手术的重要指征。瞳孔观察主要包括双侧瞳孔大小、形状、直接及间接对光反应等。是中枢神经系统疾病监护的重要手段，是判断脑疝及脑干功能损害程度的主要指标之一。瞳孔的改变对判断病情，及时发现颅内高压，特别是小脑幕切迹疝有着重要的意义。如有一侧瞳孔进行性散大、对光反射迟钝或消失，表示同侧有血肿存在；两侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反射迟钝或出现眼球分离，表示有脑干损伤；一侧瞳孔忽大忽小、对光反射迟钝，提示脑疝先兆；双侧瞳孔散大、对光反射消失，揭示脑疝已经形成，病情危重，接近死亡。护士必须密切观察瞳孔变化，捕捉病情动态信息，为抢救赢得时间。

2.2.3生命体征的观察：患者出现进行性血压升高、脉搏变慢有力、呼吸变慢而深呈鼾声，提示脑受压、颅内压升高，应立即处理。当颅内压继续上升接近衰竭时，脉搏逐渐增快，心跳减弱，血压下降、呼吸不规则或出现潮式呼吸，多为脑干损伤或脑疝晚期或失血性休克。出现这些危急情况，应立即报告医生及时处理。

2.2.4多发伤的观察：重症多发伤的特点是伤情严重复杂、变化快且死亡率高。颅脑损伤患者常合并严重的其他部位或脏器损伤。因此，护理患者时须树立系统观念，按护理程序实施完整护理措施。

2.2.5呼吸功能监测：呼吸功能监测主要包括呼吸频率、节律、呼吸幅度、潮气量、血气分析，同时还应密切观察患者的皮肤、口唇、指端有无苍白、发绀等，对于颅脑损伤患者的呼吸过快，若超过30次/分，常提示脑缺氧及颅内压增高；若呼吸频率少于10次/分，常提示脑疝，呼吸中枢直接遭受损害。窒息性呼吸主要见于重危患者，脑干及其周围病变术后，致脑干呼吸中枢继发性损害。潮式呼吸多见于弥漫性呼吸功能障碍。快而深的呼吸称为中枢神经源性换气过度。是脑干上部缺血的早期表现。不规则呼吸，如长吸气式或抽泣样呼吸，提示脑干下部功能障碍，预示病情危重。

2.2.6循环功能监测：循环功能监测的内容包括心率、心律、血压、脉搏、中心静脉压等内容。神经外科危重患者由于中枢神经系统的损害，特别是病变位于胼胝体、丘脑下部、脑干附近时，可发生复杂改变。颅内病变累及心血管运动中枢时，心率变化特点是突发性、无规律性，无明显周围因素。心率快者可达200次/分，慢者可至30次/分，也可以表现为忽快忽慢。

2.3颅内高压的处理：通常以侧卧位是脑脊液压力为颅内压。正常颅内压，在侧卧位时，成人为0.7～2.0kPa（5～15mmHg），儿童为0.47～1.0kPa(3.5～7.5mmHg)。颅内压高严重时有生命体征变化，如血压升高，脉搏呼吸变慢等。结合颅脑外伤的临床表现及生命体征即可在早期判断有无颅内压增高，一旦发现颅内压增高，应立即汇报医生，采取积极救治措施，预防脑疝的发生。降低颅内压的方法包括：一、抬高床头15～30度；二、进行短暂控制性过度通气；三、冬眠降温；四、脑室穿刺引流；五、激素和脱水利尿药物应用；六、尽可能减少盐、水的摄入，不给麻醉剂和血管活性药物等。其中脱水疗法为减轻脑水肿，降低颅内高压的重要措施[2]。接诊后应快速建立两条静脉通道，其中一条为大号留置针头，用于快速静脉滴注甘露醇。另一条供使用其它抢救药物。如激素和利尿剂等，同时注意限制晶体液输入量。重型颅脑损伤患者如双侧瞳孔散大。是晚期脑疝的标志，表示脑干功能已经严重受损。有报道若双侧瞳孔散大超过30分钟，即使抢救也多呈植物生存或死亡。所以应积极配合医生做好颅内高压的抢救和护理。为挽救患者的生命赢得时机。

2.4术前准备：重型颅脑损伤考虑有颅内血肿，必须立即行开颅手术，为缩短伤后有效救治时间，争取手术时机，应在急诊处理的同时紧急做好术前准备，如验血型、配血、备皮、药敏试验、留置导尿管等，通知手术室做好相应的准备。护送患者进手术室。并与手术室护士详细交接。

3.转运

大部分重型颅脑损伤患者需要手术治疗，转运前通知手术相关科室作好准备，转运应及时迅速，如须紧急手术更应分秒必争，不能在诊室延误。因此我们制定了规范、科学、系统的绿色通道管理制度，转运过程应保证各管道通畅，患者头偏一侧平卧在车床上，保持车身平稳，避免过多震动和搬动头部，以免加重颅内出血、增加颅内压、加重病情或引起呕吐致窒息。转运途中重点保持气道通畅。如果因患者神志不清，舌根后坠或呕吐污物导致气道不畅通，应立即清除口腔内污物，置入口咽通气管或气管插管再转运[3]。

4.体会

4.1科学规范的急救护理程序是提高抢救成功率的保证：我们根据颅脑损伤患者的病情特点，明确护士在抢救过程中的分工配合，指定专人负责呼吸道管理、循环系统及生命体征的监测管理、对外联系和术前准备等。通过规范化、程序化的抢救合理分工制度，确保抢救工作稳步有序地进行。为抢救患者生命赢得宝贵时间。

4.2熟练的业务技能是抢救成功的关键：护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。神经外科重症监护护理体现了“急、快、准”的特点，护士必须做到谨慎、细致，尤其对危重患者。护士短时间内必须完成监测生命体征、吸氧、吸痰、输血、输液等多项护理操作。重视培养护士敏捷、镇定、忙而不乱的工作作风，确保准确无误地执行医嘱，充分挖掘护士的工作潜能。体现了良好的应急能力和工作技能。

参考文献

[1]刘伟国，杨小锋，神经外科重症的监护与救治[J].神经外科危急重症诊治指南，2006，10，8:201.

[2]来颖，马香玉，丁娟，转运过程中存在的安全隐患[J].宁夏医学杂志，2010VOL(32),NO(11).