骨髓增生异常综合征的实验室检查及病因分析

骨髓增生异常综合征的实验室检查及病因分析

邱素景白金萍

邱素景白金萍（西安通信学院门诊部陕西西安710106）

【摘要】骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。MDS治疗主要解决两大问题：骨髓衰竭及并发症、AML转化。就患者群体而言，MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。它不等同于“白血病前期”，是从回顾性研究白血病前期中界定出来的一个独立综合征。主要临床特征是骨髓病态无效造血、外周血细胞减少、治疗反应差和高风险发展为急性白血病。约20％～40％最终转化为急性白血病，MDS的发生率为5/100000，发病以老年人为主，少数为儿童。近年来，MDS特别是低增生型骨髓增生异常综合征(HMDS)发病率较以前有所提高，且不易诊断和鉴别诊断。故在此对其病因、分型及实验室检查做一简单综述，望对临床诊断和鉴别诊断有所帮助。

【关键词】骨髓增生病因分型实验室检查

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）23-0090-03

PathogenyTypesandLaboratoryExamineofMDS

Qiusu-jing，Baijin-ping（shanxicommunicationcollegeclinic,xi`an710106,china）

【ABSTRACT】Myelodysplasticsyndrome(myelodysplasticsyndromes,MDS)isattheoriginofhematopoieticstemcellsbyagroupofheterogeneousmyeloidclonaldisorders,characterizedbymyeloidcelldifferentiationanddevelopmentalabnormalities,manifestedasineffectivehematopoiesis,refractorycytopenia,hematopoieticfunctionfailure,tohighriskacutemyeloidleukemia(AML)transformation.MDStreatmentmainlysolvetwobigproblems:bonemarrowfailureandcomplications,theconversionofAML.Thepatientgroup,naturalcourseandprognosisofpatientswithMDSdifferencesgreatly,thetreatmentshouldbeinpidualized.Itdoesnotequateto"preleukemia",isfromaretrospectivestudyofpreleukemiadefinedfromanindependentsyndrome.Themainclinicalfeaturesarebonemarrowpathologicalineffectivehematopoiesis,peripheralbloodcellreduction,differentialtreatmentresponseandhighriskfordevelopingacuteleukemia.About20%～40%finaltransformationintoacuteleukemia,theincidencerateofMDSwas5/100000,theincidenceintheelderly,afewchildren.Inrecentyears,especiallyMDShypoplasticmyelodysplasticsyndrome(HMDS)incidencethanbeforetheincrease,andnoteasytodiagnosisanddifferentialdiagnosis.Thisistheetiology,classificationandlaboratoryexaminationtodoasimpleoverview,wehopetohelpclinicaldiagnosisanddifferentialdiagnosis.

【Keywords】MedullaryhyperplasiaPathogenytypesLaboratoryexamine

前言

MDS是一组克隆性造血干细胞疾病，其特征为血细胞减少，髓系细胞一系或多系病态造血，无效造血及高风险向白血病转化。国际预后评分系统（IPSS）推荐的血细胞减少的标准为Hb<100g/L,中性粒细胞绝对值（ANC）<1.8×109/L,血小板（PLT）<100×109/L，但实际诊断MDS时，不要求一定达到这么低。多数MDS病例以进行性的骨髓衰竭为特征，并最终都会发展成为AML，但是不同亚型转白率也不同，某些患者的生物学特征是相对惰性的，病程较长，转白率很低。在MDS定义明确后，诊断和分型中主要难点在那些外周血和骨髓原始细胞不增多病例上，尤其当病态造血不显著时；或与营养缺乏、化学药物、中毒、造血生长因子、炎症及感染继发的病态造血鉴别；以及骨髓低增生或伴随纤维化等情况，不能获得足够细胞分析可能的疾病过程。低增生性MDS及MDS伴骨髓纤维化诊断常常很困难。

材料与方法

1MDS的病因及分型

1.1病因MDS发病机制尚不完全清楚,临床可分为原发性和继发性。原发病例病因可能与化学性、病毒性或放射性损害有关；继发病例可能与原发疾病使用化疗药物所致,其重要的相关药物为烷化剂,两种或多种烷化剂合用在成年患者时,对MDS的发生会有协同或叠加作用[7]。

1.2分型1982年FAB协作组把MDS分为5个亚型,即难治性贫血(RA)；含环形铁粒幼细胞的难治性贫血(RAS)；原始细胞增多型难治性贫血(RAEB)；转化中的原始细胞增多型难治性贫血(RAEBT)；慢性粒单细胞白血病。1997年WHO关于造血和淋巴肿瘤分类标准中对MDS诊断标准进行重新修订；2000年全国第六届血液学术会议建议采用WHO分类标准,以便与国际接轨。新的分类标准包括：RA；RAS；新增难治性血细胞减少伴多系病态(RCMD)；RAEB分两型Ⅰ型和Ⅱ型；取消RAEBT，骨髓原始细胞＞20%为急性白血病；CMML归入MDS/MPD新分类中；MDS不能分类（MDSU）。WHO关于MDS的分类标准的出台,对于规范和统一MDS的诊断和治疗具有非常积极的意义,但WHO分型标准面世不久,目前尚未得到与FAB分型同样的认可与应用,我国的血液病工作者,应尽快掌握和应用WHO标准,并了解其与传统FABMDS的不同[6，8]。

2实验室检查

2.1形态学检查尽管骨髓和外周血细胞有发育不良的形态学表现，不一定就可以诊断MDS，但一系或多系血细胞有发育不良的形态学表现是诊断MDS的必备条件，因此，形态学仍是诊断MDS的最基本也是最重要的手段。MDS的病态造血形态表现为红大、粒早、巨核小、红系巨幼样变、粒系左移、出现小巨核等。粒系主要以细胞内外浆、空泡、核肿胀、核浆发育不平衡为主；红系主要以双核、炭核、花瓣核、多核为主；巨核系主要以多圆核、小巨核、单圆核为主。某些异常形态为非特异性，如：幼红细胞核畸形、成熟红细胞嗜多染性及点彩红细胞、粒细胞颗粒异常、空泡等。但PelgerHuet异常、三核以上奇数核、血片中出现原始粒细胞及小巨核等为特异性的诊断指标。淋巴样小巨核只出现在MDS，在鉴别诊断上有特殊的意义[3，4]。在确诊困难或骨髓涂片不理想时，认真观察外周血片是关键。

2.2骨髓活检骨髓活检在MDS诊断中也有重要意义。它可以观察骨髓的组织结构,细胞与细胞间的位置关系,观察的范围更广泛,更易于确定造血组织的增生程度,有无造血细胞的定位紊乱,有无病态造血及骨髓纤维化等,特别是骨髓前体细胞异位现象（ALIP）的出现要先于骨髓涂片中的原始粒细胞簇。骨髓小粒中原始细胞簇的检查对区别MDS和其他血液病具有重要的参考价值。文献报道，MDS患者骨髓中原始和早幼粒细胞增多，聚集成簇，由本来位于骨内膜表面变成位于骨髓中央，称之为ALIP。在骨髓病理活检时常可出现此现象，对MDS具有一定的诊断意义，且可为预测生存期提供参考依据。ALIP阳性的MDS转白率高,早期病死率高,生存时间短，但也有人提出ALIP对儿童MDS的预后没有意义。总之，骨髓活检对骨髓涂片检查是一项很有价值的补充和协助。血象、骨髓涂片与骨髓活检同时进行有助于MDS的诊断[4，7，9]。

2.3生化免疫学检查

2.3.1干细胞因子（SCF）SCF是一种酸性糖蛋白，主要由内皮细胞和骨髓基质细胞产生，以膜结合型（mSCF）的多肽形式合成，而骨髓长期造血则需要mSCF。SCF能维持造血干细胞及早期祖细胞的生存，刺激造血前体细胞的增殖与分化。SCF的水平异常与MDS的发病有关，近年来发现MDS患者血清和骨髓血浆SCF水平降低，推测可能是骨髓基质细胞数量减少或功能缺陷而致SCF的合成减少[10]。

2.3.2癌基因bcl2癌基因bcl2定位于人染色体18q21,其编码产物为一个含229个氨基酸的膜蛋白。bcl2蛋白的生理功能主要是阻遏细胞凋亡,延长细胞寿命,这对于维持体内某些须长期生存的细胞(如造血干细胞)寿命具有重要意义。在造血组织中,bcl2蛋白主要分布于较原始的造血细胞，随着细胞分化成熟,其表达逐渐降低,成熟的中性粒细胞内检测不到。正常人、MDS、AML的bcl2蛋白表达依次递增,提示在MDS中bcl2蛋白表达增加,抑制了细胞凋亡,使不成熟造血细胞蓄积,增加了MDS向AML转化的可能性[11]。

2.3.3免疫表型免疫表型对于确定细胞类型、辅助诊断起重要作用。CD10和CD15在MDS早期阶段和预后较好的患者中呈阳性，CD7在晚期阶段和临床预后差的患者中呈阳性，且CD7可以作为独立的区别因素与MDS不良预后相关，它的表达随MDS进展增加。CD34+细胞增高者，易于转化为白血病，CD34在各亚型间的差别表达不仅有助于分型，而且可以作为评价MDS预后的参数之一。原始细胞高表达CD36的MDS患者中，大多数为RAEB/RAEBT和CMML；粒细胞高表达CD71的患者中59%为RA、29%为RARS，而且这部分患者具有良好的IPSS评分和细胞遗传学风险因素；而粒细胞高表达CD36的患者中，60%为RAEB/RAEB－T，而且这部分患者具有不良的IPSS评分和细胞遗传学风险因素。研究结果支持免疫表型量的异常与骨髓增生异常在相当一部分患者中存在联系[5]。

2.3.4造血负调控因子近年来，MDS发生发展与凋亡失控的关系倍受关注。一些研究表明，造血负调控因子如TNFα、IFNγ、Fas/FasL等在MDS骨髓细胞凋亡中起着重要作用，MDS骨髓细胞对这些造血负调控因子的凋亡阈值降低，引起过度凋亡。TNFα可通过Fas/FasL通路传导信号激活caspases酶诱导凋亡；TNFα还可导致骨髓CD34+细胞内氧化和自由基产生而造成DNA的修复能力，进而诱导细胞凋亡。MDS造血细胞凋亡与MDS患者体内高水平的TNFα有关，而TNFα通过上调MDS患者造血细胞膜上Fas的表达而诱导MDS造血细胞调亡[12]。

2.3.5端粒酶端粒酶是一种特殊的核糖核蛋白聚合酶,以一条内在的RNA为模板合成染色体末端的端粒序列。在正常细胞中,端粒随细胞分裂进行性地缩短至一定限度,细胞即发生衰老,其增殖能力也逐渐降低,因此端粒酶激活以维持端粒的长度是恶性细胞获得永生的关键。端粒酶的激活使肿瘤细胞获得了不断分裂增殖的能力,是肿瘤形成的关键步骤，由于端粒重复扩增法TRAP的应用,在迄今为止85%的人类晚期恶性肿瘤,90%肿瘤细胞株和永生细胞系都发现有端粒酶活性,而在良性肿瘤中则表达阴性。因此,端粒酶作为一种肿瘤标记是当前分子肿瘤学的研究热点之一，发现MDS患者较正常人确实存在端粒酶活性升高的现象。因此,我们认为MDS患者骨髓细胞端粒酶活性可能与骨髓中原始细胞比例有关,即骨髓中原始细胞越多,测得的端粒酶活性越高,与MDS患者骨髓中原始细胞端粒酶激活或表达上调相关。关于端粒酶表达与MDS预后的关系,尽管我们的分析提示端粒酶表达升高与预后差相关,但需要积累更多病例并随访更长时间才能得出正确结论[13]。

2.3.6β2微球蛋白（β2MG）β2MG是HLAI类分子中非MHC编码的轻链部分，是一种相对分子质量较小（11800）的蛋白质。因基因定位于第15号染色体，电泳在β2区带而得名，机体所有的有核细胞都能不同程度地产生β2MG，最主要由淋巴细胞产生。近年来许多研究表明：在几乎所有恶性血液病中，均能观察到血清β2MG显著升高，MDS、AML患者血清β2MG升高的比例为66.67%[14]。

2.3.7其他血清铁蛋白(SF)和血清乳酸脱氢酶(LDH)的明显升高以及伴有嗜酸性粒细胞增多均为MDS预后不良指标[9]。

2.4染色体检查研究表明,40%～70%的原发性MDS和95%的继发性MDS在初诊时存在染色体异常。体现在与原发性急性髓性白血病相比,染色体平衡性异位在MDS中较少见,而非平衡性染色体缺失如:3q、5、5q、+8、7、7q、+9、+21、20q、复杂核型较多见；+8是MDS最常见的异常核型,染色体易位在MDS患者中较少见。MDS患者核型异常导致患者预后较差,生存期缩短,转化为AL的机率升高，而且染色体异常常累及一定的细胞系别。MDS核型异常的患者其免疫表型异常通常高于核型正常的患者，因此,染色体核型异常作为恶性克隆的标志,不仅有助于MDS的诊断,而且在治疗和预后中亦具有不容忽视的价值。国外研究也表明染色体核型异常在MDS预后中发挥重要作用,并把它作为预后评分系统中的指标。目前PH染色体消失和bcr/abl融合基因消失(细胞遗传学缓解和分子生物学缓解)已经成为慢性粒细胞白血病评价疗效和预后的重要指标,因此异常克隆的消失可能成为伴有染色体核型异常的MDS患者评价疗效和预后的重要指标。同时,我们发现MDS患者骨髓核型异常细胞的数量与骨髓中原始细胞比例呈正相关,与血红蛋白浓度呈负相关。表明染色体核型异常的数量可以作为MDS患者造血系统恶性克隆负荷的指标,它同MDS患者的病情有明显的相关性,为MDS的病情和预后评价提供了一种手段,也为治疗方法的选择提供了依据[1，5，15，16]。

结果

由于MDS临床表现不典型,血液学改变繁杂,在目前条件下，仍以FAB分型较易掌握和普及，推荐基层采用此分型方法，便于资料交流和比较。当然，随着对MDS认识的进一步深化，将来会出现综合分子生物学和遗传学、临床多种角度制度的新的分类标准。

讨论

由于临床表现的复杂性(如病态造血可有可无)，形态学技术的局限性，临床医师对MDS的认识缺乏正确性，临床MDS的误诊，漏诊不鲜见。这是当前亟待解决的难点。为此，在以下方面应加强和努力。

1、保证MDS诊断的可靠性.

2、注意鉴别诊断，MDS的排除诊断应包括有关溶血性贫血，再生障碍性贫血恶性肿瘤，肝病，肾病，免疫系统疾病及结核病的检查。

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