浅谈社区慢病自我管理的意义和方法

浅谈社区慢病自我管理的意义和方法

吴义胜

吴义胜（江苏省常州市天宁区红梅街道社区卫生服务中心江苏常州213017）

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）23-0064-02

随着我国人口老龄化的加快，慢性病（高血压、糖尿病）发病人数快速上升，这不仅仅是一个健康问题，而是已经成为重大的公共卫生问题。如果不采取有效措施遏制，慢病将出现‘井喷’状态。多数慢性病无法治愈，与患者相伴终身。造成沉重的社会和经济负担；严重影响患者心身健康。慢病的治疗是一个长期的过程，患者的自我管理能力直接影响着治疗的效果。因此，患者及其家庭必须成为防控和管理慢病的主要责任承担者。这里所说的自我管理指的是在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。由此可见，患者和他们的保健服务提供者都需要掌握自我管理的技能，并在日常生活中坚持进行。所以，通过健康教育项目提高慢性病患者及其家庭的自我管理能力，加强患者自身责任心，促进慢病患者进行自我管理的“慢病自我管理方法”在我国已势在必行。以健康教育、健康促进为主要手段来帮助病人进行慢性病管理的慢性病自我管理方法在发达国家和中国上海等地区已得到广泛应用，既节约了社会资源和医疗资源，减轻了经济负担，又降低了并发症的发生，提高了生存质量。

慢病自我管理是一个健康工程。从政府层面讲，是社会管理的新内容。因此，必须强化各级政府的管理意识。各级政府的重视，社会大氛围的形成，社会资源的协调和调动，老百姓的认同，有效可行的长效管理机制的建立，都是推进这个工程的重要筹码，特别是长效管理机制的建立事关成败。动员社会力量的广泛积极参与，强化社区社工的责任意识，把慢病自我管理与社区管理紧密结合在一起，才能夯实基础，才能建立适合社情民意的运作平台。从基层卫生机构层面讲，是公共卫生和健康管理的新内容。因此，必须强化社区医生的责任意识。社区医生是慢病自我管理的责任人和实际运作着者，树立为政府分忧、为国家担当的意识，充分认识慢病自我管理的意义和社会价值，实现自我价值，是推动慢病自我管理工作开展的决定性因素。从慢病患者层面讲，是慢病康复的新课题。因此，必须强化患者的参与意识。增强对慢性病的科学认识及生活方式的有效调整，才能进入良性轨道。让患者主动参与管理而不是‘被管理’，是慢病自我管理取得实效的关键所在。由于传统的医疗习惯，患者习惯把慢病康复的话语权交给医生，而自己却懒得费心，‘有困难，找医生’已经成为一种卫生习惯。有的人很麻木，有的人不介意，有的人就是不愿意自我节制。如果向他们灌输自我管理理念，他们会觉得不胜其烦，合作度很差。从被动管理到主动管理是一个自我觉醒的过程，加快自我觉醒的过程，有赖于社会、医生和患者的共同努力。

创建一个慢病自我管理的平台是关键。一个理想的平台一定是符合社情民意的，一定是寓教于乐的，一定是有所受益的。从现实情况而言，在社区慢病群体中成立‘慢病管理小组’是一个可行的模式。一个小组以10—15人较为合适，每个小组推选一名小组长，负责召集联络和主持活动，社区医生作为指导者，负责活动导向，提供技术支撑。小组长是一个核心角色，要求有社会责任心，有工作热情，有一定的组织能力。对小组长必须进行培训，领悟和掌握自我管理的技能和方法。小组长的‘称职’是需要一个过程的，需要培养和锻炼。在开始阶段，指导医生可以身先士卒，以示范性的演示逐渐让小组长领悟自我管理的精髓和要领，逐渐适应主持环境，掌握主持技巧。慢病自我管理小组活动应定时定点，让参与者形成参与习惯。可以采取灵活多样、喜闻乐见的活动方式，把自我管理的精髓传递给慢病患者，在互助中启发思路，逐渐适应慢病自我管理的氛围，逐渐达到慢病自我管理的要求，并把自己的体会和收获与更多的社区居民共享，传递健康生活信息和方式。在相互督促、相互鼓励、相互帮助中增强与慢病抗争的信心和力量，学会与病共存，与病共舞。

慢病自我管理活动是以自我管理技能培训为主的健康教育，而非简单的知识传递。在管理中患者是积极的参与者，承担一定的自我保健职责，包括自我监测病情（血压值、血糖值），报告病情等，社区医生是患者的伙伴、顾问、老师，为患者提供建议。医生患者相辅相成，共同参与，互为支持。

慢病自我管理的任务包括：

1.医疗行为的管理：如应该如何监测自己的病情，如何与社区医生建立有效的联系，及时向社区医生报告病情，如何精明地选择药物，如何正确服药等等。

2.角色管理：即患者不应该放弃慢病康复的话语权，要变被动为主动，不是你去配合医生，而是让医生配合你，支持你。

3.情绪管理：即如何控制自己的情绪，避免不良情绪对慢病康复的干扰和影响。

完成上述管理任务所必须掌握的基本技能是：

1.解决问题的技能：如怎样发现问题，病情变化及其原因并报告医生。

2.决策技能：如制定自我管理计划等，包括运动管理、饮食管理、情绪管理、服药管理等。

3.建立良好医患关系的能力：即如何使用合适的语言与医生交流，如何准确描述自己的病情，如何提高向医生提问的效率，如何有效地获得自己需要的答案。

4.寻找和利用社区资源的能力：即如何寻求社工和医生的帮助。

5.目标设定及制订行动计划的能力：如降低体重的目标如何实施。

6.执行行动计划的能力：如何避免半途而废或纸上谈兵等。

指导医生是传授技术的责任人，因此，必须将慢病的常识深入浅出地传授给患者，让他们明白自身慢病的来龙去脉，知己知彼。健康教育系列光碟是合适的教材，当然，指导医生必须结合自身的经验作通俗易懂的解释，加深理解，加深印象。注重细节，注重实效性是慢病自我管理活动中的难点，要关注每个成员的个性化问题，分析探讨他们具体的、急需解决的问题，并结合实际及时解决问题，以增强活动的凝聚力和吸引力。只有让患者真正得到实惠和收获，才能获得患者的真正认可，才能维护患者参与的积极性。每次活动过程中，我们可以从小组成员的亲身经历中扩展一个话题，引出一个热点问题开展讨论，维持和激发小组成员的交流兴趣，维持讨论气氛。凡是与慢病相关的话题都可以成为小组讨论的话题。一些与慢病相关的最新健康理念和医药信息是最受小组成员欢迎的。及时传递这些信息可以有效维护环境气氛，提高慢病自我管理小组活动的含金量。

慢病自我管理活动最大的‘瓶颈’是管理活动如何持续，如何激发和维护参与者的热情和积极性。在活动中鼓励患者‘讲故事’是一种有效的尝试。故事表面上看是讲给别人听的，但实际上是讲给自己听的。故事在启发别人的过程中同时也启发着自己，自己在自己故事的启发中领悟慢病康复的真谛，在讲故事中发现问题、讨论问题、解决问题。实践发现：这是一种喜闻乐见的形式。因为，每个人都是一本书，都有自己的故事，每一个慢病患者都有一段康复的曲折路径和心理历程，故事中的经验教训是一笔宝贵的财富，值得大家共享。利用自然的人际交往关系成立‘小团体’是一种很好的维系自助互助关系的形式。这种关系不但有良好的坚固性，而且有很好的柔韧性。病痛分担，快乐共享，不但培养私人感情，而且可形成有效的心理支持关系。在这种关系中不但可获得安全感，而且可获得成就感和满足感，这对慢病的康复尤其重要和珍贵。

慢病自我管理是慢病康复的大方向，是利国利民的大事好事。红梅社区卫生服务中心按照卫生主管部门的要求，作了很多有益的实践，取得了患者的认同和可喜的效果。慢病管理任重而道远。只有政府和卫生行政部门把慢病自我管理列入‘国策’，基层卫生机构把慢病自我管理列入‘要务’，社区管理部门把慢病自我管理列入‘常务’，慢病患者把慢病自我管理列入‘家务’，慢病自我管理才可能真正进入良性循环，创建健康社区才能够梦想成真。