王雄昌李贵涛孙鸿涛徐汪洋(广东省第二人民医院广东广州510317)
【摘要】目的:探讨负压封闭引流(VSD)治疗四肢开放性骨折并大面积软组织缺损及后期植皮术后的疗效。方法:对2009年11月一2011年10月我科收治的四肢开放性骨折伴大面积软组织缺损的52例患者进行随机分组,其中39例行创面封闭式负压引流治疗(VSD组)(其中25例自第一次清创至创面完全愈合全程给予封闭式负压引流;14例仅在清创至植皮术前一段时间内使用VSD),剩余13例行传统常规换药(传统治疗组)。比较两组疗效,结果:VSD组与传统治疗组在平均住院时间、入院至行植皮手术时间、植皮术后至创面愈合时间及植皮存活率均有显着差异,(P<0.05),提示有统计学意义。结论:VSD引流效果好,减小污染风险,改善局部血液循环,能促进创面肉芽组织生长,提高移植皮片成活率,能大大缩短开放性骨折并大面积软组织缺损的治疗周期,值得临床推广应用。
【关键词】VSD引流术开放性骨折软组织缺损植皮
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)03-0099-03
随着现代交通及建筑业的日益发达,车祸伤及工伤所致开放性骨折并大面积皮肤缺损的发生率越来越高,而传统方法治疗效果难以令人满意,由于软组织严重损伤,机体局部血运破坏,防御能力低下,容易并发骨髓炎、骨折不愈合、骨坏死等严重并发症。我科自2009年11月至2011年10月采用负压封闭引流技术(Vacuumsealingdrainage,VSD)治疗四肢开放性骨折并大面积皮肤缺损,取得了比较满意的效果,现将结果介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组52例,男38例,女14例;年龄17~54岁。致伤原因分类:车祸伤23例,重物砸伤15例,高处坠落伤6例,其它8例。创面主要分布于小腿、足背、前臂,均有不同程度骨外露,创面面积8.5cmx9cm~25cmX15cm。随机分成两大组:一、VSD组39例,其再细分为两小组:V1(全程应用VSD),共25例,男性16例,女性9例;年龄17—41岁,中位年龄33岁。V2(仅在清创至植皮术前一段时间内使用VSD),共14例,男、女各7例,年龄26—50岁,中位年龄36岁。二、传统治疗组(TM组)13例,男性6例,女性7例;年龄24—54岁,中位年龄42岁。
1.2VSD装置:①医用泡沫(VSD):国内最早系武汉维斯第医用公司生产,主要成分为聚乙烯,临床应用有三种规格:50mm*50mm*10mm、150mm*100mm*10mm、150mm*50mm*10mm,泡沫中埋有一条或两条多孔硅胶引流管。②生物半透性薄膜由英国施乐辉公司生产,具有单向透气功能,主要成分为聚氨酯、丙烯酸。③采用病房中心负压引流装置,负压为0.06mpa—0.07MPa。
1.3治疗方法:①留取创面标本送培养,然后彻底清创,因为坏死病灶产生的溶解酶和细菌毒素等是影响伤口愈合主要因素[1],外固定支架固定骨折端。②用VSD敷料覆盖创面(VSD敷料根据创面的大小和形状进行修剪),使敷料与创面紧密接触,并能置人腔隙内,不留死腔,再将VSD敷料缝合于创周,硅胶引流管自距创缘3cm正常皮肤引出。②用生理盐水纱布小心擦净血迹,再用干洁纱布擦干皮肤,以75%酒精对创面周边皮肤脱脂,再用干洁纱布擦干皮肤,用具有单方面透气功能的透明膜将VSD敷料和硅胶引流管与创周皮肤粘贴封闭(注意贴膜时不要挤压VSD敷料.以免敷料吸附的液体挤压到创周皮肤而不利于半透明膜的粘贴),粘贴范围应超过创缘5cm。③连接负压吸引使用床头中心负压装置持续吸引,若引流管较多,可使用三通接头将其串接后接入负压装置。维持负压在0.06mpa—0.07mPa,能看见敷料收缩变硬,无气流声则可判断封闭严密不漏气,否则需重新封闭。④负压引流时间一般需持续5-7d,最多不应超过10d。⑤拆除VSD敷料后,如渗液很少,无脓性分泌物,肉芽组织新鲜,可行二期创面植皮(我科植皮均采用刃厚皮片);否则应重新更换VSD材料,继续负压引流,直至创面条件达到植皮标准后,再行植皮修复创面。
1.4统计学分析:采用SPSSl3.0统计软件对数据进行统计分析,组间比较采用两组独立样本t检验。以P<0.05为有统计学意义。
2结果
使用VSD组与Tm组情况比较:见表1。由表1可见,使用VSD组与TM组,从总平均住院天数,入院至行皮瓣转移或植皮手术平均时间,植皮术后创面平均愈合时间都有明显缩短,且能提高植皮存活率,经统计学分析,P<0.05,有统计学意义。
表1使用VSD与传统治疗疗效对比
注:t1为总住院天数,t2代表清创到植皮时天数,t3代表植皮到创面愈合天数,p为植皮存活率
3典型病例
患者,女性,42岁,车祸伤致左胫腓骨远端开放性粉碎性骨折,左踝关节毁损,左小腿中下段大面积软组织挫裂伤。在外院行清创缝合后,术后1周转来我院,发现大面积皮肤脱套坏死,二次手术时,伤口拆线后可见脱套皮肤、皮下组织由肌肉表面自行分离散开,胫前肌、腓骨长短肌及踇长伸肌、趾长伸肌等部分肌肉淤血明显,失去弹性,腓骨长短肌及踇长伸肌、趾长伸肌肌腱均外露,踝部粉碎性骨折,部分骨折断端表面大量污染物,外踝及胫骨远端外侧关节面大范围骨质缺损,下胫腓联合缺损骨质外露。左小腿及左足部软组织缺损面积约为25cm*15cm。彻底清创,外固定支架固定胫腓骨骨折端及左踝关节,分别将带2条多孔引流管的VSD材料据创面修剪成合适大小后,置于左小腿内外皮肤缺损创面,边缘与距创面处正常皮肤缝合,用具有单向透气功能薄膜封闭创面,硅胶引流管从距创面2cm正常皮肤引出接持续负压吸引器,调节负压稳定在0.06MPa左右。1周后去除VSD材料,左小腿创面肉芽生长良好,但仍有大量坏死组织及脓性分泌物;遂再次给予清创,并更换VSD材料继续持续负压引流;去除VSD材料后患者左小腿创面肉芽组织生长新鲜,呈颗粒状,触之易出血,达到临床植皮条件,给予刃厚皮片邮票植皮覆盖创面(骨外露、肌腱外露处除外),并再次用VSD材料覆盖,继续用生物透性薄膜封闭整个创面,接持续负压吸引器;10d后去除VSD材料,植皮区皮肤成活率达98%以上,创面覆盖满意,原肌腱外露处亦基本为新鲜肉芽组织覆盖,在胫骨外露处给予钻孔[2],并再次于新生肉芽覆盖区给予刃厚皮片植皮,最后以VSD材料覆盖创面,1周后拆敷料,植皮区皮肤完全成活,遗留胫骨外露创面行常规换药1个月后,左小腿创面完全覆盖。