骨科护理记录模板的运用与研究

骨科护理记录模板的运用与研究

施丽香

施丽香（云南省曲靖市第一人民医院骨一科云南曲靖655000）

【摘要】目的：完善和规范骨科护理文书书写、提高护理文书质量。方法：按时间先后随机抽取300份骨科运行护理病历，据相关护理文书书写规范要求，分析护理文书存在的问题,制订符合骨科疾病护理特点的专科护理计划模板、护理记录模板及模板运用监管措施。结果：规范了各项护理记录的格式、内容及时限，护理记录模板种类齐全、内容详细、方便护士记录。结论：通过对护士全面培训护理文书书写规范、制定专科护理记录模板，使护理记录具有专科特点，有效提高了护理记录的书写质量及效率。

【关键词】护理文书；专科护理记录模板；运用

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）03-0311-02

随着新的《医疗事故处理条例》［1］的颁布实施及医疗环境的不断恶化，护理人员在工作中面临的责任和风险日益增加。临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，对护理病历的书写提出了更高的要求［2］。

1.临床资料

随机抽取2013年1月1日至2014年12月31日骨科护理病历300份，其中脊柱手术132份，髋膝关节置换手术34份，四肢骨折手术134份，均为手术病历，一级护理232份，二级护理68份。病人住院时间5～37d，平均12.6d。300份病历按住院时间顺序分为两组，2013年1月至12月为对照组，即使用专科护理记录模板前，2014年1月至12月为实验组，即使用专科护理记录模板后，各150份。

2.方法

2.1科室成立护理文书质量控制小组

护士长任组长，组员为各护理小组的组长及护理骨干，制定工作职责与活动方案。

2.2学习相关规范及要求

护理文书质量控制小组成员共同学习《护士条例》、2010版《病历书写基本规范》、《本医院护理文件质量考核标准》。

2.3更据相关规范及要求检查运行护理病历的质量，查找并分析存在的问题及原因，制定整改方案及专科护理记录模板，对整改措施及模板进行全员培训后监督落实，试运行3个月后再次分析存在的问题，对部分模板内容再修订完善、运用。

2.3.1存在的常见问题：

（1）体温单：灌肠后的大便次数、大便失禁记录不正确，出入量记录不准确、物理降温后的体温未绘制等。（2）医嘱单：输血执行时间与护理记录、交叉配血单不吻合，皮试执行时间签署不正确或漏签名。（3）入院患者评估单：患者皮肤情况描述不客观，大小便情况、文化程度等空项。（4）围手术期患者评估单：眉栏有空项、术后评估未适时进行。（6）护理计划单：护理计划不全面，对护理安全防范、并发症的预防、心理护理、功能锻炼等方面的内容缺乏。

2.3.2原因分析

（1）客观原因：科室护理人员年青化，至2013年10月工作未满两年的低年资护士占科室护理总人数的58%，护理理论水平及经验不足，偏重于主观判断。（2）主观原因：护理人员责任心不强、对护理文书重视度不够、书写不仔细，导致空项漏项等;责任护士休息时未与带班护士做好交接，查看病人不认真导致压疮、跌倒/坠床未按时评估，术后评估及健康指导空项。

2.3.3整改方法

2.3.3.1表单类护理文书：体温单、医嘱单、入院患者评估单、围手术期患者评估单等填写标准样单，常见问题醒目标记，集中培训，对常见记录的问题详细分析，做到人人知晓，并将样单放于护士便于查看处，作为填写指引。

2.3.3.2护理计划单：护理文书质量控制小组成员按病种、时段修订详细、可行的标准护理计划，再对计划进行培训，然后作为模板储存于电脑上，护理人员在使用时按病种复制粘贴，并根据病人的具体情况并做一定的增加和删减。

2.3.4实施及督查落实：通过整改方案及记录模板的制定与培训，在落实运用阶段，科室护理文书质量控制小组成员分工协作，每天检查危重、手术、输血、特殊病情变化等病人的护理文书一次，出院病历每天专人检查把关，每周对所有运行护理病历检查一次，对发现的问题及时向当事人指出，共性问题科早会提出，有疑问的讨论整改，对护理记录模板少量内容据实际情况进行修订和完善，使科室护理文书质量持续改进[3]。

3.结果

通过整改落实，专科护理记录模板的运用，护理文书存在的问题明显减少、质量明显提高，2013年1月至12月共抽查150份整改前的护理病历，2014年1月至12月共抽查150份整改后的护理病历，整改前后护理文书存在问题对比见表1。

在护理文书质量提高的同时，提高了护理人员的工作效率，有效节约了记录的时间，符合优质护理“简化护理文书、把护士的时间还给病人”的要求。统计分析2013年与2014年护理计划模板运用前后，护理人员书写各类护理计划平均耗时表明，存在明显差异，见表2。

4.结论

通过督导检查，适时分析骨科护理文书中的常见问题及原因，制定相应的改进措施，进行全体护理人员培训后严格监督落实，培养护士的良好记录习惯，是提高护理文书质量的有效方法，能够使护理记录更加规范化、标准化、科学化，有力促进护理质量的提升。

【参考文献】

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002，44-45

[2]卫生部医政司.《病历书写基本规范》.北京：人民卫生出版社，2010年2月第一版

[3]王萍.2012年10卷4期.中医骨科护理记录缺陷原因分析与对策.中国医药指南