急诊腹腔镜治疗异位妊娠临床分析

急诊腹腔镜治疗异位妊娠临床分析

白凤珍

白凤珍(内蒙古自治区赤峰市翁牛特旗中蒙医院五门诊内蒙古赤峰24000)

【摘要】急诊腹腔镜对异位妊娠的危重患者可以在短时间内完成探查和止血，对循环及呼吸系统干扰较小，益于保持生命体征的平稳；同时，行急诊腹腔镜缩短了保守观察时间，对挽救患者的生命和术后恢复具有积极的意义。

【关键词】异位妊娠；急诊；腹腔镜治疗

【中图分类号】R713.8【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2010）12-0060-01

异位妊娠为妇科常见病，部分患者就诊时病情已很危重，我们自2005年5月至2009年4月，在急诊症状下实施腹腔镜治疗异位妊娠62例，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组共62例，年龄21-41岁，42例经产妇，20例未产妇；有置环史21例腹部手术史17例，既往有盆腔炎病史7例，所有病例主要临床表现有停经、腹痛及阴道不规则流血，尿HCG阳性，B超提示盆腔积液或者阴道后穹窿穿刺抽出不凝血。其中21例出现面色苍白、烦躁或者意识淡漠及血压下降等休克象征。

1.2术前准备

入院后即建立大口径静脉通道，对于危重患者或者休克患者迅速自右锁骨下静脉或者股静脉置入双腔深静脉管，以便快速补液和术中CVP监测；快速滴入代血浆1000ml,休克患者根据血气分析酌情给予碳酸氢钠；常规准备血液回收器，将患者腹腔积血处理后回输洗涤的红细胞。

1.3手术方法

所有患者均给予气管插管全身麻醉及循环、呼吸系统监测，必要时监测CVP。常规取脐下缘为第一穿刺点，采用切开法直接置入10mmTrocar锥鞘，快速注入4LCO2并维持腹腔压力在1.87kpa；改取头低足高位，置入25度广角腹腔镜，明确病变部位后，将手术床向健侧倾斜；镜下取患侧麦氏点为第二穿刺点，置入5mmtrocar锥鞘，取耻骨联合上3.0-4.0cm处为第三穿刺点并缩小为3mm；如有下腹部手术史，则第一穿刺点改为脐上缘，第二穿刺点改为患侧平脐水平外5.0-6.0cm处，第三穿刺点根据镜下不同情况选择患侧无粘连处或将粘连游离后再置入3mmtrocar。吸尽积血，全面探查盆腔情况，明确异位妊娠的部位和类型，决定手术方式。

1.3.1输卵管切除术：共51例适用于无生育要求的病例。自患侧输卵管伞端使用电凝剥离钩游离、切断系膜，对系膜出血点采用双极电凝止血；电切系膜至峡部，横断电凝后切断输卵管峡部及病变组织，装入自制的标本袋内自第二穿刺孔取出。

1.3.2输卵管开窗术：共9例，适用于有生育要求的病例。确认输卵管妊娠部位后，于薄弱处纵行电凝切开1—2cm，钳夹或吸出内容物，并放置水中漂洗，以证实绒毛组织的存在；反复冲洗创面，电凝残留的绒毛组织和出血点残面不予缝合。

1.3.3宫角切除术：较少见共2例适用于宫角妊娠的病例。完全游离输卵管后，将Endo-GIA置于宫角妊娠囊突起组织基底部，击发GIA,切除宫角的同时完全封闭了子宫残面。切除之组织装入自制的标本袋内自第二穿刺孔取出。

操作完成后，反复冲洗术野和手术残面，确认无误后，改为头高足低位，彻底清理腹腔积血及血块，特备主意子宫直肠陷窝的清理，直到冲洗液变为清亮为止。如无特殊情况，不必放置引流管。

2结果

所有患者均成功实施腹腔镜治疗且无中转开腹病例，所有病例均经病理证实。其中输卵管壶腹部妊娠51例，峡部妊娠8例，伞端妊娠1例，宫角妊娠2例；流产型异位妊娠40例，破裂型18例；腹腔出血量200-2000ml，出血≥500ml全部使用血液回收器处理后，将洗涤的红细胞回输；手术时间20-135min，平均42min；所有患者均于术后6h拔除尿管并下床活动，术后12h开始进流食；术后平均住院3.6d；2例出现脐部切口脂肪液化，经清创换药后痊愈；1例术中及术后出现急性肾功能衰竭，术后48h少尿，经利尿、激素等治疗后进入多尿期，2周后肾功能恢复正常。

3讨论

3.1急诊腹腔镜对异位妊娠的治疗价值近年来，腹腔镜对异位妊娠的诊断治疗价值已经得到广泛公认，并有取代开腹手术的趋势。腹腔镜较肉眼直视有着更清晰的视野，同时还具有对全身创伤轻、腹腔脏器干扰小、术后恢复快等诸多优点。急诊腹腔镜对异位妊娠的危重患者更具有重要的意义，可以在短时间内完成探查和止血，对循环及呼吸系统干扰较小，益于保持生命体征的平稳；同时，行急诊腹腔镜缩短了保守观察时间，对挽救患者的生命和术后恢复具有积极的意义。因此，对于存在手术指征尤其是病情危重的患者，我们主张在积极准备的前提下行急诊腹腔镜探查和治疗。

3.2穿刺孔的改进及意义。第一穿刺孔由穿刺法改为切开法，可以去除锥芯直接置入锥鞘，既节省了穿刺时间又缩短了制造气腹的时间，同时还可以避免锐利的锥芯对腹腔器损伤的可能；第三穿刺孔改为耻骨联合上3.0-4.0cm处并缩小为3mm,既可以进一步减小创伤还可以使切口隐藏于毛发边际以内，更益于美观。鉴于腹腔镜穿刺并发症占腹腔镜手术并发症的50%以上，且与腹部手术有明显关系，我们对有下腹部手术史，则第一穿刺点改为脐上缘，第二穿刺点改为患侧平脐水平外5.0-6.0cm处，远离粘连部位，更益于避免脏器的损伤，尤其对于患侧曾有有手术的病例，穿刺孔的改进更具有安全意义。

3.3Endo-GIA的使用。尽管宫角妊娠较少见，但因其处理累及子宫肌层，镜下止血困难，难以缝合，而成为腹腔镜治疗异位妊娠的一个难点，Chapron等将其视为妇科腹腔镜术难度最大的一类.Endo-GIA能够比较理想地处理该问题。该器械可以在切断组织的同时，将两侧残端用三排金属钉闭合，可以达到完全封闭和彻底止血的目的。如果经济情况允许，我们认为使用Endo-GIA较缝合或套扎简单、安全、可靠，应提倡使用。

尽管对腹腔镜下异位妊娠的处理方式目前仍存有争议，但其对异位妊娠治疗的独特的优越性业已经得到了广泛的公认。随着腹腔镜技术的普及，异位妊娠的诊治将进入一个崭新的时代，但是异位妊娠腹腔镜术后的再次异位妊娠和术后生殖能力的维持和恢复仍需要进行深入的探讨和研究。