经尿道等离子电切术治疗浅表性膀胱癌的体会

经尿道等离子电切术治疗浅表性膀胱癌的体会

丁俊殷德俊

丁俊殷德俊

（江苏省泰州市第四人民医院泌尿外科225300）

【摘要】目的：探讨经尿道等离子电切术（PKRBT）治疗浅表性膀胱癌的疗效和安全性。方法：对浅表性膀胱癌28例,采用PKRBT治疗，术后立即用20mg丝裂霉素注入膀胱，其后再予正规膀胱灌注化疗。结果：28例患者均成功完成手术，手术时间为20-50min，平均35min。术中出血约为5-30ml，平均15ml。1例发生闭孔神经反射，无1例发生电切综合征和膀胱穿孔，28例患者术后随访12-24个月，1年内无复发，2年内4例复发，复发者再行PKRBT。结论：PKRBT是一种安全、有效的手术方法，具有使用生理盐水冲洗，安全性高；低温切割，创面无焦伽；切割精确，止血效果良好，手术野清晰，闭孔神经反射发生率低等优点[1]。

【关键词】经尿道等离子电切术浅表性膀胱癌膀胱灌注

【中图分类号】R730.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）22-0325-02

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，而手术是主要治疗方式[2]。有报道浅表性膀胱癌有条件情况下首选经尿道等离子电切术（PKRBT）。2010年以来，我院对28例浅表性膀胱癌患者行经尿道等离子电切术，效果满意，报告如下：

1临床资料与方法

1.1一般资料本组28例患者，年龄43-78岁，平均63岁。全部患者都有程度不同的肉眼血尿，男性患者20例，女性患者8例，单发肿瘤22例，多发肿瘤6例，位于膀胱侧壁26例，位于三角区2例，所有患者术前均行膀胱镜+活检，肿瘤均为浅表有蒂的移行上皮细胞癌，直径0.5-2.5cm。术后病理示为G1-G2的肿瘤。

1.2方法腰麻或硬膜外麻醉下，截石位，采用Gyrus等离子体双极电切系统，电切功率160W，凝血功率60W，灌洗液为生理盐水，灌洗压力50-60cmH2O。置入电切镜再次观察膀胱肿瘤的位置、大小、数目及与输尿管开口的关系，选择不同的电切方法。切除多发肿瘤时，先切小肿瘤，后切大肿瘤及侧壁肿瘤，避免遗漏。切除带蒂的小肿瘤时，直接由根部电切，深至浅肌层。切除宽蒂的大肿瘤时，用电切袢从肿瘤表面逐层切除，由浅入深直达基底部至深肌层，并包括肿瘤周围2cm的黏膜，边切除边止血。近输尿管口1.5cm处的肿瘤，作肿瘤切除时可将输尿管口一并切除。留置F22三腔气囊导尿管引流。术后立即膀胱灌注20mg丝裂霉素，夹管1小时后开放冲洗，冲洗1～2天后停止，1周后开始正规膀胱内灌注化疗。

2结果

28例患者均一次性成功完成手术，手术时间为20-50min，平均35min。术中出血约为5-30ml，平均15ml。1例发生闭孔神经反射，无1例发生电切综合征和膀胱穿孔，28例患者术后随访12～24个月，1年内无复发，2年内4例复发，复发者再行PKRBT。

3讨论

3.1膀胱癌的发生与尿内化学致癌物质有关，尿中致癌物质的浓度以及尿道上皮细胞与之接触的时间决定了膀胱肿瘤的发生率高于泌尿道的其他部位。膀胱癌是我国泌尿外科临床最常见的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的3.2%，其中尿路上皮肿瘤占95%以上，表浅性膀胱癌（非肌层浸润性膀胱癌）约占2/3，包括Ta、T1和Tis[3]。经尿道等离子电切术是近年来在经尿道电切基础上创新改良而成的一种新设备新技术[4]，掌握良好的手术技巧以减少并发症和降低复发率非常关键。本组患者手术均在50min内完成，要求术者有较好的操作。

3.2在电切过程中，由于向膀胱内注入冲洗液速度过快，而排出速度过慢，致膀胱过度充盈，膀胱壁变薄或由于切除过深以及突然发生闭孔神经反射等原因，均可造成膀胱穿孔。笔者体会：（1）术中降低冲洗液速度，保持膀胱低压灌注，此时膀胱黏膜皱襞消失，而膀胱肌层尚未完全伸展，可使膀胱壁保持一定厚度，既能充分显露肿瘤，又能切至足够深度，有效降低膀胱壁穿孔的发生率。（2）切除肿瘤基底部时，应薄层切除或点状电灼，切除深度不超过半个电切环。（3）手术者必须有较丰富的电切手术实践经验，有良好的操作技巧。

3.3电切膀胱侧壁及输尿管口外侧部位的肿瘤时容易发生闭孔神经反射，造成膀胱穿孔及大出血等较为严重的并发症。本文采用PKRBT治疗浅表性膀胱癌，由于等离子双极电切的工作电极与回路电极均位于电切环内，电流无需通过患者身体，而且切割温度低，组织表面温度仅40～70℃，对闭孔神经的电刺激和热刺激减弱，减少并减弱了闭孔神经反射[5]，有效降低了膀胱肿瘤电切过程中闭孔神经反射的发生率，也减轻了反应程度。在切除侧壁或输尿管口外侧的肿瘤时，采取“点切”的方法，如果出现闭孔神经反射，则改为电凝方式，电凝一般不会引起闭孔神经反射。

3.4位于输尿管开口1.5cm处的肿瘤由于距输尿管口近，目前国内普遍开展的汽化电切术由于热效应易损伤输尿管下段而引起反流，手术瘢痕可引起输尿管狭窄。等离子双极电切为低温切割，最大程度的避免了术后瘢痕的形成，减少输尿管狭窄的发生。当肿瘤比较大或基底部延伸至输尿管开口附近而使输尿管口观察不清时，应先切除肿瘤顶部，使输尿管口显露清楚，判断输尿管口是否可以保留。对于保留输尿管口手术，有学者主张留置输尿管导管后再进行电切，可避免损伤输尿管口，也有学者认为膀胱壁段具有抗反流作用，对输尿管口一定程度的损伤不会引起明显的尿液反流，而留置输尿管导管可能引起肿瘤细胞的逆行种植[6]。我们认为对输尿管口受到侵犯者应予以切除。如有小动脉出血作点状电凝止血，禁止大面积电凝止血。

3.5PKRBT使用生理盐水作为灌洗液，生理盐水为等渗液，不会出现水中毒和低钠血症,，止血效果好,术中出血少，术后后尿道膀胱刺激征明显减少。术后病人恢复快，缩短了住院时间,减少了治疗费用，值得临床推广应用。

参考文献

[1]周青，陈耀武，舒畅，王原，曾志，邹政，朱云海，朱江，等.经尿道膀胱肿瘤电切术与等离子切除术的对比研究[J].临床泌尿外科杂志.2010年.第2期120-122.

[2]张登峰，沈建强，等.经尿道等离子电切加膀胱灌注治疗浅表性膀胱癌[J].中国现代医生，2012年第50卷第22期：134.

[3]顾方六.尿路上皮肿瘤的诊断和治疗//吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：965-976.

[4]杨宝龙，关维民，张勇建，徐衍盛，刘萃龙，鹿尔驯，等.经尿道双极等离子体汽化电切术治疗浅表性膀胱肿瘤的疗效观察[J].临床军医杂志2011年第39卷第3期:450.

[5]PatankarS，JamkarA，DobhadaS，etal.PlasmaKineticsuperpulsetransurethralresectionversusconventionaltransurethralresectionofprostate[J].JEndourol，2006，20（3）：215-219.

[6]张会清，李建昌，张英杰，等.经尿道等离子体双极电切术治疗近输尿管口膀胱肿瘤22例[J].中国现代医学杂志，2007，17（19）：86-2390.