126例良性前列腺增生的尿动力学研究

126例良性前列腺增生的尿动力学研究

李悦

李悦（辽宁省锦州市义县中医院121100）

【中图分类号】R697【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）25-0108-03

【摘要】目的评价尿动力学在良性前列腺增生患者的诊断和治疗中的作用。方法对126例良性前列腺增生患者实施尿动力学检测并进行尿动力学评估，为良性前列腺增生患者手术治疗提供理论依据。结果126例BPH患者中有膀胱出口梗阻者(BOO)92例，无BOO者34例。有BOO的92例患者中合并不稳定膀胱者56例(60.9％)，低顺应性膀胱25例(27.3％)，低顺应性伴不稳定膀胱18例(19.6％)，逼尿肌收缩乏力26例(28.3％)。结论尿动力学检查具有直观、准确、量化、可比性高的优点，对手术适应症的判定、术后疗效的评估及并发症的原因分析，均有重要的价值。

【关键词】良性前列腺增生尿动力学膀胱出口部梗阻

良性前列腺增生(benignprostatehyperplasia，BPH)是泌尿外科最常见的疾病之一，多发生在50岁以后的老年男性。临床主要表现早期为尿频为主，特别是夜间排尿次数增多，代偿期以排尿困难为主，经历排尿等待、迟缓、尿线细而无力、射程缩短、排尿时间延长、尿后滴沥、尿流中断等，失代偿期表现为慢性尿潴留。主要的危害在于可产生膀胱流出道梗阻及膀胱逼尿肌的继发性损害。而某些疾病如糖尿病、脑血管疾病等以及膀胱逼尿肌的生理性的退化可不同程度的引起膀胱功能上的改变，临床表现与良性前列腺增生所引起的排尿功能障碍相似，给我们的诊断带来了困难，是影响BPH手术治愈率的重要因素。传统的诊断方法是依据形态学作出的，不能准确回答有否梗阻、梗阻程度、膀胱功能状况及有否神经性因素参与[1]。尿动力学检查对良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断及治疗方法的选择、疗效的判定及术后并发症原因分析等均有重要价值。我科应用尿动力学检查、国际前列腺症状评分(internationalprostatesymptomscore，IPSS)对2006年10月至2010年12月间126例BPH患者的治疗前及术后情况进行了回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料2006年10月至2010年12月期间表现为LUTS的男性住院患者126例，年龄54～85岁，平均69.3岁。主要临床表现为尿频、排尿困难，通过直肠指诊、彩超检查提示前列腺增大，血清PSA检查或经直肠前列腺穿刺活检，排除前列腺癌。术前均进行IPSS评分、尿流率测定、充盈性膀胱测压、压力－流率测定、尿道压力测定及残余尿测定。

1.2检查方法患者检查前半小时排便，并应用高效抗生素。对于近期有急性尿路感染患者推迟检查。应用德国Wiestsirius8000尿动力学仪进行尿流率测定,充盈性膀胱测压及排尿期压力－流率测定,尿道压力测定。

1.3主要参数及图像分析正常尿流率曲线为一连续的抛物线样曲线，一般认为最大尿流率（Qmax）男性>15ml/s，女性20～36ml/s。压力－流率曲线：排尿期每个瞬间绘制膀胱逼尿肌压对尿流率函数关系的曲线，用来表示尿道阻力关系。分析压力流率曲线常应用Abrams－Griffiths列线图：(1)在图上绘制Qmax/PdetQmax，分为梗阻，怀疑梗阻，无梗阻；(2)最小排尿压力>40cmH2O提示有梗阻存在；(3)在PdetQmin和Qmax/PdetQmax之间作一直线，下降支斜率>2时考虑梗阻。典型前列腺增生症患者的尿流动力学图（图1）

1.4统计学处理应用SPSS11.5软件进行统计分析，计量资料以x-±S表示，采用成组设计t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

Abrams－Griffiths列线图（图1）

注：Pumo>40cmH2O，提示此患者有膀胱出口梗阻。

2结果

根据Qmax/PdetQmax在A－G图上区间的不同，将126例患者分为梗阻组84例，无梗阻组27例，可疑梗阻组15例；然后根据下降支斜率>2时考虑梗阻，最终确定梗阻组患者92例，无梗阻组患者34例。92例梗阻组患者中，合并不稳定膀胱56（60.9％）例、膀胱顺应性减低25（27.2％）例、逼尿肌收缩力减低26（28.3％）例。92例存在膀胱出口梗阻的患者行TURP术或耻骨上经膀胱前列腺切除术治疗（26例伴有膀胱逼尿肌收缩力减弱的患者，术前予导尿、膀胱造瘘及膀胱逼尿肌训练，待其逼尿肌功能恢复后再行手术治疗），术后6月内随访，75例患者完成了IPSS评分，56例完成了最大尿流率及残余尿测定。

3讨论

良性前列腺增生症是老年男性的常见病和多发病，临床表现主要是尿频，尿急，进行性排尿困难以及尿潴留等一系列症状。其主要原因是因为前列腺增生导致膀胱出口梗阻(BOO)、逼尿肌不稳定(DI)、逼尿肌活动低下（DUA），从而出现一系列下尿路泌尿系症状[2]。传统的诊断方法主要是：症状学诊断（IPSS）；体格检查；影像学诊断；内镜诊断。这些方法是依据形态学作出的，在测定前列腺的大小、程度、确定肿瘤等方面有一定作用，但不能准确判断梗阻的有无、梗阻的程度、膀胱逼尿肌与尿道括约肌的功能及是否有神经性因素参与等。有报道临床上诊断为BPH的患者仅66.7～75.0%为BOO[3]。前列腺增生症患者大部分需要通过手术治疗，但许多患者手术后排尿障碍不能得到很好的改善，国外研究发现，TURP中，不存在BOO者约占20～30%，而仅以临床诊断BOO而行前列腺手术者，术后效果不良者为25％。金锡御等对21例术前诊断为BPH，而术后仍有排尿困难患者进行尿流动力学分析，发现误诊而实行手术者为7例，占33.3％[4]。究其原因一是因为前列腺增生症病人由于长期膀胱出口梗阻，导致膀胱功能发生障碍，虽然通过手术解除了膀胱出口的梗阻，但由于膀胱逼尿肌障碍，排尿功能受到影响，同样会出现排尿障碍，虽然通过手术解除了梗阻，但术后排尿困难症状不能得到很好的改善。二是老年男性中有中度以上LUTS症状者约占25%，其中约30%虽有LUTS症状但却没有有膀胱出口梗阻，行手术治疗后症状亦未有改善。因此术前明确BPH患者是否存在膀胱出口梗阻及程度、膀胱逼尿肌及尿道括约肌功能，对手术适应症、时机的选择以及预后判断、减少医疗纠纷有极其重要的临床价值[5]。

最大尿流率测定方法简便，无创，患者易于接受，正常的Qmax是由正常的膀胱出口条件与正常的逼尿肌收缩力共同作用的结果，最大尿流率下降既可由膀胱出口梗阻引起，也可由逼尿肌收缩力受损所致，而逼尿肌收缩能力的下降，除了继发于膀胱出口梗阻外，与支配膀胱的神经功能受损和年龄老化也有关系，随年龄增长，尿流率逐渐下降，每10年尿流率平均下降2ml/s[6]，在下尿路梗阻早期，由于逼尿肌功能的代偿，最大尿流率常仍保持在正常范围内[7]；但与单纯IPSS评分及尿流率测定比较，压力－流率同步测定证实在逼尿肌压正常或升高时，最大尿流率反而呈下降状态，可以降低假阴性及假阳性率[8]，国际上公认压力－流率分析是诊断BOO的金标准[9]。通过压力－流率测定，既可以了解膀胱逼尿肌的功能状态，又能获得是否存在BOO及梗阻的程度[10]，也是评价疗效的可靠指标。本研究选用Abrams－Griffiths列线图来判断梗阻的有无，根据Qmax/PdetQmax在A－G图上区间的不同，将126例患者分为梗阻组84例，无梗阻组27例，可疑梗阻组15例；然后根据下降支斜率>2时考虑梗阻，最终确定梗阻组患者92例，无梗阻组患者34例。

本组126例患者，经尿流动力学检查证实存在BOO的92例患者中70例行TURP术治疗，22例行耻骨上经膀胱前列腺切除术，术后6个月内进行随访，患者IPSS评分由术前23.45±7.24分下降至术后的8.94±4.04分（表1），这证明了患者的主观排尿症状有明显的好转。术后56例患者完成了最大尿流率及残余尿测定。最大尿流率由术前的6.56±2.08m1/s升高到15.62±6.40m1/s，残余尿由术前的95.6±40.34ml下降到8.56±9.33ml（表2），说明膀胱出口的梗阻有确切的解除。术后11例患者尿频症状未有明显改善，但6个月内复查，上述症状全部消失。由此可见，术前证实BOO的存在，早期行解除梗阻的手术治疗，疗效显著，并且随着梗阻的解除，膀胱功能会有一定程度的恢复。临床表现为下尿路症状，但无膀胱出口梗阻患者，其排尿异常为动力性因素引起，若行同样的手术治疗，显然其排尿异常症状不会改善。因此，在实际的临床工作中，术前证实LUTS患者存在BOO有显著临床意义。

总之，尿动力学检查具有直观、准确、量化、可比性高的优点，正确判断BPH患者是否存在膀胱出口梗阻以及逼尿肌的功能状况，对正确选择手术适应征有重要的参考价值。BPH患者确实存在BOO，行TURP术或耻骨上经膀胱前列腺切除术后，无论从患者的主观感觉（IPSS评分），还是尿动力学检查指标（最大尿流率、残余尿等），都会显著改善。另外，早期行手术治疗，术后膀胱功能会有明显恢复。全面的尿流动力学检查对BOO的诊断以及明确膀胱功能状态等方面有重要的参考价值，应作为前列腺增生症患者的术前常规检查。

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