护理文书书写错误的原因分析及对策

护理文书书写错误的原因分析及对策

邱宝翠

邱宝翠（济南军区总医院消化科B区山东济南250031）

【摘要】目的本文通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致护理纠纷。

【关键词】护理文书原因分析对策

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）23-0257-02

随着社会的快速发展，人们对法律的认识逐渐加深，并且伴随着《医疗事故处理条例》的出台，使得在医院就医的人能更好的使用法律武器来维护自己的权益，这无疑给医院管理者敲响了警钟。为防微杜渐，确保护理工作安全有序运行，护理部针对错在的问题，动用全员强化思考，力求探索出一条护理文书书写规范的管理思路。

1资料与方法

1.1临床资料

总结我科2008年8月至2012年12月我们质控小组各抽查的400份护理病历进行终末质控时所发现的问题。

1.2方法

由医院护理质量控制小组成员按照卫生部下发的《病历书写基本规范》、《浙江省护理病历书写规范》及本院根据以上规范制定的护理文书书写质量考核标准进行对照检查并做书写质量评价[1]。

2发生护理文书书写错误的原因

2.1责任心不强

个别护理人员，尤其是低年资护士没有充分认识到护理记录书写的法律效率，没有认识到它是重要的法律依据，记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。

2.2知识缺乏

部分低年资护士基础知识薄弱，工作时间短、缺乏经验，加之学习缺乏主动性，不重视技能培训和业务学习，护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。

2.3医护之间缺乏沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写前后不连贯，时间、内容不一致。护理记录逻辑性差。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间，时间的不一致直接导致的书写的不一致。

2.4习惯代替的合法性。

2.5病情观察不严密部分护士观察病人的能力及书写水平参差齐，不能客观、真实、全面、准确反映病情变化护理，记录内容没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，护理记录不能准确地描述护理行为。

2.6护理文书书写不规范护理文书书写不当是由于护士素质参差不齐，且目前没有统一的标准，存在的问题很多，如缺记、错记、涂改、删除、丢失、字迹不清楚，写错后重抄他人记录等，记录没有做到客观、及时、准确、真实、完整、缺乏连续性，或主观臆造，随意篡改等现象。

2.7护士综合素质偏低我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时。

3对策

3.1强化法制观念增强护理人员法律意识，提高护理记录质量，《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识。

3.2加强素质教育严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康教育及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录。

3.3加强医护沟通对经常开具不规范医嘱、错误医嘱的医生必须反复沟通，执行医嘱时强化核对药名、浓度、剂量、用法、时间以及医生说明等，打印出的治疗单必须双人核对签名后方可执行。

3.4组织护理病历实战讨论是提高书写内涵行之有效的方法科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录，加强《病历书写基本规范》、《浙江省护理病历书写规范》的学习,通过学习熟练掌握书写的内容和要求,力求做到记录的客观、准确、及时、全面[2]。

3.5规范护理文书。

3.6建立良好的护患关系。

小结

通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，我科护理文书书写质量得到大幅度提高，护理文书书写合格率达到95.3%。

参考文献

[1]张崇敏,曹桂琼,李玲英.护理记录中潜在的法律问题及管理对策[J].护士进修杂志,2006,21(1):36-37.

[2]张莉.同时书写长期医嘱执行单与护理记录的体会[J].中华护理杂志,2006,41(7):663-665.