“复写式”手术护理记录单在临床中的应用

“复写式”手术护理记录单在临床中的应用

项巧琴

项巧琴（浙江省肿瘤医院浙江杭州310022）

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）21-0356-02

【摘要】目的探讨“复写式”手术护理记录单在临床应用效果。方法2011年8月起,采用“复写式”手术记录单进行记录，并将护理记录单延用到术后器械整理及检查病案书写质量。结果“复写式”手术护理记录单不仅发挥了护理记录的基本功能，在加强术后器械整理、提高病案书写质量也起了很大的作用。结论“复写式”手术护理记录单，值得在临床推广应用。

【关键词】“复写式”手术护理记录单

手术护理记录单是巡回护士对术者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束时完成,手术护理记录单也是手术室护士对手术各项制度的执行及患者特殊情况的记录[1]。2011年8月起，我科将手术护理记录单设计为复写式，书写页存入病历，复写页科室存档。“复写式”手术护理记录单不仅发挥了护理记录的基本功能，在加强术后器械整理、提高病案书写质量也起了很大的作用。现介绍如下。

1护理记录

“复写式”手术护理记录单的书写内容，与普通手术护理记录单相同。手术护理记录单无碳复写纸，在复写页涂有化学药品，书写页受到笔尖压力就会印到下一页。在书写的过程中，避免受到外力作用影响复写页的整洁。手术结束后，巡回护士将书写页存入病历，复写页交给洗手护士。

2改进术后器械核对流程，加强术后器械整理

2.1改进术后器械核对流程

洗手护士至术后器械清洗间整理好器械后，专职器械护士和洗手护士根据手术护理记录单复写页逐项清点器械，清点正确后专职器械护士在复写页上签名。核对完毕后，专职器械护士用收纳夹将护理记录单集中放置。

2.2加强术后器械整理

我科根据手术类型制定了特定的手术器械包，方便护士对所用器械的熟悉，但由于手术时间较长、术中添加的手术器械较多、新护士对器械包不熟悉等原因，在术后器械的整理过程中，易疏忽将器械遗忘在器械清洗台上，甚至将器械当作医疗废物处理。

3简化病案检查过程，提高病案书写质量

3.1简化病案检查过程

当日手术结束后，专职器械护士将手术护理记录单复写页装订成册交给病案质控护士，病案质控护士认真检查其书写质量，若有书写缺陷及时通知巡回护士改正。“复写式”手术护理记录单的使用，不仅保证每一份护理记录单书写质量由两位护士把关，而且方便病案质控护士的检查，不必去病案室查找，节约了人力。

3.2提高病案书写质量

近年来，医疗护理纠纷呈明显上升趋势，护理文书是具有法规意义的原始文件依据，涉及医疗纠纷案件时，它是支持医院医师、护士公正的评价事实的最关键的证据[2]。《医疗事故处理条例》及其配套文件明确规定允许患方复印手术护理记录单，而手术护理记录单是手术室唯一保留在病历档案中的护理原始资料，是发生护患纠纷时举证责任倒置的重要依据。“复写式”手术护理记录单的使用，每一份护理记录单都由病案质控护士把关，提高了病案书写质量。按《病历书写基本规范》和我院在此基础上制订的《护理记录书写规范》随机抽查在使用“复写式”手术护理记录单之前护理记录442份，书写不规范32份，缺项10份，病案书写合格率90％。随机抽查在使用“复写式”手术护理记录单之后护理记录442份，书写不规范份，缺项份，病案书写合格率％。由此可见，使用“复写式”手术护理记录单之后，病案书写质量有较大程度的提高。

4讨论

4.1我院是一所三级甲等专科医院，月平均手术量900台，每两个护士每天要做2-3台以上手术,连台和加班现象十分严重。手术室肩负着繁重的医疗任务,手术室护士也承受着巨大的生理和心理压力[3]。手术室作为外科手术的主要场所,风险无处不在,且后果严重[4]。术后器械核对流程，规避了术后器械整理相关的风险，减轻了手术室护士在工作中的部分压力。

4.2病案质控护士在手术次日将病案书写缺陷及时反馈给巡回护士进行改正。病案书写缺陷反馈的及时性，不仅提高病案书写质量，由当事护士自行对书写缺陷进行修改，加深其书写缺陷的印象，提高了护士的书写水平。护理病历质量的优劣,直接反映护理质量的高低[5]。病案质控护士日常监督所形成的二级监控体系，强化护理人员病历书写的法律意识[6]，提高自我保护意识，使其正确认识护理记录的重要性。

4.3“复写式”手术护理记录单，贯穿手术室的多个护理工作，把每项护理工作按合理的程序组成一个环环相扣的工作过程[7]。在多个护理工作环节中，每一环节都有明确的责任人，增强了护理人员在工作中的责任心，提高了手术室总体护理工作质量。“复写式”手术护理记录单在护理工作中贯穿所形成的护理工作流程，利于护士长对护理工作的管理和监督。

“复写式”手术护理记录单在临床中，发挥了护理记录基本功能的同时，加强术后器械整理，规避术后器械整理相关风险，减轻了手术室护士在工作中的部分压力；提高护士病案书写水平及自我保护意识，提高病案书写质量；护理工作中所形成的工作流程，增强护理人员责任心，提高了手术室总体护理工作质量。因此，“复写式”手术护理记录单，值得在临床推广应用。

参考文献

[1]周换.对手术护理记录单中常见问题的思考[J]．中国社区医生，2011，14（13）：316.

[2]王虹,张金玲,潘杰.临床护理缺陷分析及风险管理[J].解放军护理杂志，2007,24(11):56-57.