简介：护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果,并为医疗提供第一手资料.

简介：摘要为了规范、简洁、方便的记录手术室护理的过程，为举证倒置提供依据，并减少手术室巡回护士书写内容，真正把护士还给病人，我院手术室以《病历书写基本规范》为依据，将原有手术护理记录单进行优化设计，并应用于临床。优化后的手术护理记录单，提高了手术室护士的工作效率，实现了手术护理配合安全有序、迅速高效。

简介：

简介：摘要目的分析探讨手术护理记录单在书写中存在的问题，以提高其书写质量。方法通过对1500份手术病历中手术室护理记录单的检查，对存在的问题进行归纳、分析、总结。结果1500份手术室护理记录单中，查出存在问题的手术物品清点单21份，手术安全核查记录单18份。结论通过检查，发现问题，找出原因，采取针对性的措施。加强学习，强化护士法律意识，规范书写格式及程序，提高手术护理记录的书写质量，保证病人安全。

简介：摘要：目的，针对手术室护理记录单的具体使用情况进行分析，探究对护理文书质量工作的相应影响因素，从而保证整个护理记录的准确与完整。方法，此次选取的是在过去一段时间内来我院手术室接受治疗的200名病人的病例作为研究的主要对象。通过随机分组的原则，可以将这些病人分为对照组和观察组，每组各100人。其中的对照组采取的是常规的护理记录书写方式，而观察组则使用优化后的护理记录单书写方式。针对两组病人书写的具体质量以及书写资料的完整性和准确性进行对比分析。结果，观察组病人的护理记录单非常的及时也完整，明显的高于对照组的记录填写不全、书写错误等相关问题的出现比较明显。另外，观察组的记录耗时以及写字数都要少于对照组的病人。结论，针对于手术室护理记录要结合其书写中的一些缺陷和问题，采用优化记录单的书写方式，提高整体的书写效率和水平，保证这一方法在今后手术室治疗过程中的应用。

简介：随着医学模式的转变，公众的医疗健康知识水平不断提高，法律观念和自我保护意识也不断增强，促使医疗护理承担的风险也越来越大。据文献报道，要求经济赔偿的医疗纠纷案件和追究法律责任的案件自20世纪90年代以来正以13％年增长上升。护理记录是发生护理纠纷主要的法律文件，一旦发生护理纠纷诉讼，护理记录将被封存，不能修改。为了降低护理纠纷的发生率和经济赔偿额度，提高护士的法律意识，提高护理质量，加强护理记录管理非常重要。结合我院实际情况，2004年我科设计了几种“急（门）诊病人治疗护理治疗记录单”，应用于工作中，取得了一定成绩。现介绍如下。

简介：随着社会的进步，物质和文化生活的丰富，法制的不断健全，病人和病人家属对医生、护士的要求也越来越高。为维护社会和医院医疗秩序的稳定，保障患者的医疗安全，我院从5年前开始使用手术配合记录单。对手术室患者的整体护理，预防医疗差错、事故起到了良好的积极作用。

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简介：摘要目的探讨手术室护理记录单常见问题分析及改进策略。方法对我院手术室护理记录单中存在的常见问题进行分析，并针对上述分析提出改进策略，比较改进策略前后手术室护理记录单出错率及护理质量情况。结果在本研究240份手术室护理记录单中，护理单常见问题发生率3.75%（9/240），其中，代签名2份，记录出错4份，内容不相符3份。改进策略护理质量情况显著高于改进策略前护理治疗情况，组间数据对比存在差异性（P＜0.05）。结论只有做到规范手术室护理记录的管理和书写、护理人员责任心的加强以及医疗法规法律意识的增强，才能有效减少问题护理记录单的出现，降低不必要失误情况的发生，提高护理人员的护理质量。

简介：摘要目的手术室护理记录单常见问题分析及改进策略。方法对我院手术室护理记录单中存在的常见问题进行分析，并针对上述分析提出改进策略，比较改进策略前后手术室护理记录单出错率及护理质量情况。结果在本研究240份手术室护理记录单中，护理单常见问题发生率3.75%（9/240），其中，代签名2份，记录出错4份，内容不相符3份。改进策略护理质量情况显著高于改进策略前护理治疗情况，组间数据对比存在差异性（P＜0.05）。结论只有做到规范手术室护理记录的管理和书写、护理人员责任心的加强以及医疗法规法律意识的增强，才能有效减少问题护理记录单的出现，降低不必要失误情况的发生，提高护理人员的护理质量。

简介：摘要目的探讨手术室护理记录单中存在的问题，分析原因并提出改进策略，有效提高手术室护理文件书写质量，提高手术室护理质量，减少医疗纠纷。方法选取我院自2015年10月至2016年8月的1280份手术护理记录单，按我院护理部制定的手术室护理文件书写规范进行检查。结果1280份手术护理记录单有46份存在问题。将问题进行总结分析，并提出管理对策。结论通过对手术室护理记录单中存在的问题进行分析，有针对性采取措施，组织学习法律法规,组织学习护理文件书写标准,规范手术室护理记录单的书写,完善护理文件的质控,提高护理记录书写质量,提高手术室护理质量。

简介：摘要目的探讨实时护理记录在在科病房应用中的实施方法和效果。方法制订专科表格式护理记录（产后）对患者所进行的一系列观察和护理活动的实时记录。结果实施实时护理记录后提高专科护理质量、护理文书书写质量和效率。结论规范临床护士行为，改进护理临床工作模式。

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简介：随着医疗体制改革的推进和深入，医疗保健制度的不断规范，医疗护理工作也开始走出医院，走向社区，走进家庭。社区卫生服务开展“上门服务、家庭病床”的服务项目应该说是一项方便群众、贴近病人的特色服务，然而这项服务的开展一直都在困扰社区卫生服务的提供者、管理者，原因就是出了事谁负责？“上门服务、家庭病床”缺少一个可操作性的技术规范，但又确实是社区居民所需要的。对此，2006年1月我院作为社区卫生服务中心，运用护理程序设计社区人户护理服务记录单并运用于人户服务中，提高了入户服务的护理质量，规范了入户服务护士的行为，获得满意效果。现将记录单的内容和使用介绍如下。

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简介：眼科工作内容琐碎，患者周转快，门诊和急诊手术多，笔者借鉴新加坡眼科中心日间病房护理记录单书写设计出眼科护理录单，应用于临床取得了显著效果，现报道如下。

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简介：随着我国《医疗事故处理条例》的出台，卫生部、国家中医药局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》。其中第8章第3节第2条规定：“危重记录系指护士根据医嘱和病情对危重住院期间护理过程的客观记录”。但是规范中尚无统一具体的危重病人护理记录单的格式，仅有示例。我院从2003年开始一直使用这一格式的危重病人护理记录单，在使用的过程中发现了一些缺陷。从2005年开始在原有的记录单基础上进行了改进，避免了以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性，经过一年多的使用，取得了良好的效果，并且基本符合《病历规范》和《医疗事故处理条例》的要求，现报告如下。

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