骨小梁金属钽棒结合打压植骨治疗早期股骨头坏死的临床疗效观察

骨小梁金属钽棒结合打压植骨治疗早期股骨头坏死的临床疗效观察

叶晔陈柯刘又文

叶晔陈柯刘又文(通讯作者)(河南省洛阳正骨医院髋部损伤中心471002)

【中图分类号】R681【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）07-0077-02

【摘要】目的探讨骨小梁金属钽棒植入结合股骨头髓芯减压打压植骨治疗早期(ARCOI期、II期)股骨头坏死的临床疗效。方法2009年3月至2011年8月治疗早期股骨头坏死27例(32髋)，采用经大转子下2cm小切口，在Ｃ臂透视下通过股骨颈钻隧道至股骨头骨坏死区，清除股骨头髓芯死骨，取自体髂骨松质骨打压至股骨头内，再将骨小梁金属钽棒经隧道置入骨坏死区直至软骨下骨约5mm处。术前ARCO分期：Ｉ期9例，II期18例。双侧8例，单测16例。结果有患者随访12－36个月，平均20.7个月。以最后１次随访资料作为最终评价依据。按髋关节Harris评分评价手术效果，术前优良率为34.3%(11/32)，术后优良率为87.5%(28/32)。并观察有无影像学进展。结论骨小梁金属钽棒植入结合股骨头髓芯减压打压植骨治疗成人早期股骨头坏死操作简单、创伤小，髓芯减压后植骨充分，较单纯钽棒手术可获得更好的支撑和填充；近期内可明显的改善关节功能，缓解患者症状，有效防止股骨头塌陷、延缓股骨头缺血性坏死的发展，但远期疗效仍然有待进一步观察。

股骨头缺血性性坏死（avascularnecrosisoffemoralheadAVFH）是骨科常见疾病，好发于中青年患者，80%以上的患者远期将出现股骨头塌陷，最终大多数患者不得不接受全髋关节置换术[1]。因此，如何尽可能延缓病程发展，早期预防股骨头塌陷，推迟年轻患者人工关节置换术的时间，是骨科医师不断追求的目标。我院髋部损伤二科自2009年3月至2011年8月应用微创骨小梁金属钽棒植入结合髓芯减压打压植骨治疗成人早期(ARCOI期、II期)股骨头坏死，近期观察，效果满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组股骨头坏死患者27例32髋，男17例，女10例。年龄21～47岁，平均35.8岁。病因为：与皮质激素有关者13例，酒精性5例，外伤性3例，无明显原因者6例。所有患者均主诉有明确髋关节疼痛，大部分患者合并髋关节内旋活动受限及内旋时疼痛加重。所有患者均行骨盆Ｘ线正位、蛙式位片及髋关节MRI检查。MRI对于早期发现髋关节疼痛而Ｘ线片无异常的Ｉ期病变可帮助早期确诊股骨头坏死。按ARCO病变分期，本组Ｉ期12髋，II期20髋。发病至手术时间为9－27个月，大部分患者术前均曾行3个月以上的非手术治疗，疗效欠佳。术前采用Harris髋关节评分系统进行评分：优90～100分，良80～89分，可70～79分，差＜69分。手术均由同一组医师完成。骨小梁金属钽棒植入物由美国捷迈公司提供，是一种l0mm直径的由多空钽金属制成的圆柱体，长约70～130mm，末端螺纹部分长25mm，直径14mm，尾端螺纹设计与骨质可以挤压并产生较高摩擦力，使植入物位置固定，而圆柱体的尖端则制成半圆形，打入到软骨下骨5mm处，可以抵抗压应力并起到支撑作用。

二、手术方法

采用腰硬联合麻醉，患者置于可透视的骨科手术床上，患侧髋部垫高30°。常规消毒铺巾，预先将导针置于髋关节前方表面，在G型臂Ｘ线机监视下调整导针方向与角度，使其与欲钻孔导针的方向一致。确定好进针点后，采用股骨近端外侧切口，长约2cm，透视下以小转子水平线稍上方与股骨外侧皮质的交点为进针点；大约在大转子下3～6cm处，沿股骨外侧中线纵行切开皮肤，逐层切开皮下组织及深筋膜，沿肌纤维方向钝性分离股外侧肌，暴露股骨近端外侧皮质；以10°～15°前倾角朝股骨头坏死区域的中央钻入导针，直至关节面下5mm处，确保导针在正侧位上均处于股骨颈中央。然后沿导针在透视导引下用空心钻扩大钉道至软骨下区，顺导针以空心扩孔钻将钉道直径由8mm扩至9mm。然后采用弯头骨铲结合患者MRI显示股骨头坏死病变区域，清除股骨头内硬化死骨，取部分病变组织送病理检查，死骨彻底清除完毕后，取自体髂骨松质骨植入股骨头内坏死骨清除后遗留下的空隙，植骨棒充分打压，深器测量深度，确定采用相应长度的钽棒。因植入微孔钽棒末端是圆形非自攻的，因此植入前必须攻丝；旋入选择好长度的骨小梁金属钽棒，透视确认其进入到软骨下5mm左右区域，正轴位透视确定尖顶距在25mm以内。术后常规使用抗生素3－7d，术后6-8周内完全不负重，8－12周内在拐杖或者助行器保护下部分负重，术后3个月逐步开始负重行走。

结果

手术时间35－55min，平均46min，术中失血量50～150m1，平均85m1。住院16－22d，平均l8.5d。术中、术后无明显并发症发生。27例随访12－36个月，平均20.7个月。以最后１次随访资料作为最终评价依据。术后所有患者髋关节疼痛均明显改善，髋关节功能及最终随访时Harris评分明显改善，Harris髋关节评分，术前优1髋、良10髋、可13髋、差8髋，术后最终随访时优16髋、良12髋、可4髋、差0髋。Harris评分术前优良率为34.3%(11/32)，术后优良率为87.5%(28/32)，差异有显著性(P＜0.01)。最终随访时所有患者的髋关节疼痛均有不同程度的缓解，25例患者对临床疗效均满意。Ｘ线摄片骨坏死分期30髋保持稳定，临床观察股骨头轮廓光滑，关节间隙无明显狭窄；2例2髋术后骨坏死进展，股骨头有轻度塌陷，属ACROIIIA期。但患者均诉无明显疼痛，活动可，无进一步治疗需要。

讨论

股骨头坏死早期可采用多种方法治疗，但仍缺乏确切的治疗方法可阻止股骨头坏死向中晚期发展。早期股骨头坏死治疗的主要目的是清除坏死区死骨，促进坏死区新生骨的长入、修复，阻止和限制坏死继续进展，并且为软骨下骨提供力学结构的支撑，防止或者延缓股骨头塌陷，延缓甚至阻止人工关节置换。以往股骨头坏死治疗方法中疗效较确切且最常用的是髓芯减压与带血管游离腓骨植骨、带血管蒂的大转子骨瓣移植[2]。但单纯髓芯减压缺乏对软骨下骨板的结构支撑，容易短期内出现股骨头的塌陷；带血管游离腓骨植骨对手术技巧要求较高，需一定的显微外科技术，且有取骨区疼痛、手术时间长、创伤大、失血多等并发症。Kim等[3]对坏死股骨头的软骨下骨和中部松质骨分别进行了力学测定，证明负重区软骨下骨力学性能的降低与股骨头塌陷关系密切，随着软骨下骨板力学性能的下降，软骨下骨产生更大的应力，并随软骨下骨板的断裂而塌陷。

骨小梁钽棒植入物由美国捷迈公司制成，骨小梁钽棒金属植入物为钽金属制成的多孔金属假体，多孔率为75%～80%，与骨的结构类似，平均孔隙430μm，适合人体骨组织快速长人[4]。骨小梁金属钽棒与骨的弹性模量相当，在股骨头内有相同的应力和应变模式；骨小梁金属钽棒最主要承受的是压力，最佳位置是股骨头上外侧，以便其接触并支撑软骨下骨板。它具有生理性应力分布，极少应力遮挡，能够对股骨头提供结构性的支撑。骨小梁金属钽棒类似于骨的蜂窝状构造使得组织快速牢靠的长入，从而增强坏死区域的再血管化。

鉴于骨小梁金属钽棒的诸多生物力学优点及生物学上的特性，许多学者进行了大量的钽棒植入治疗早期股骨头坏死的临床研究，取得了令人满意的效果。但单纯钽棒支撑仅能起到支撑作用，髓芯减压不彻底，无法对股骨头内坏死骨进行彻底清除，且清除死骨后无法有效填充股骨头内骨质缺损，无法有效促进坏死区新生骨的长入、修复。院采用骨小梁金属钽棒支撑联合髓芯减压自体髂骨松质骨打压植骨，治疗早期股骨头坏死，近期内取得了令人满意的临床疗效。我们的经验是，术中的充分的髓芯减压是缓解髋关节疼痛的前提，而打压植骨与钽棒的支撑对于患者后期预防塌陷，延缓坏死进展起着关键的作用。本手术将髓芯减压打压植骨和钽棒植入相结合，既达到了髓芯减压缓解髋关节疼痛的目的，打压植骨又充分填充了骨质缺损，促进坏死区新生骨的长入、修复，棒支撑为股骨头提供符合生物力学要求的支撑，有效地防止股骨头的塌陷。术中必须对准坏死区中央钻入导针、扩钉道，刮勺或骨铲去除坏死区的硬化死骨，取自体髂骨成骨能力强的松质骨充分打压植骨，钽棒支撑必须在股骨头外上缘1点钟位置，尖顶距应控制在25mm以内，上述几点是手术成功的关键。术后所有患者的髋关节疼痛症状均明显改善，短期内未发现股骨头坏死明显进展。此次临床疗效观察病例有限，短期随访疗效满意，但中长期疗效需进一步随访。

参考文献

[1]AldridgeIIIJM,UrbaniakJR.Avascularnecrosisofthefemoralhead:etiology,pathophysiology,classificationandcurrenttreatmentguidelines.AMJOrthop,2004,33:327.

[2]ScullySP,AaronRK,UrbaniakJR.Survivalanalysisofhipstreatedwithcoredecompressionorvascularizedfibulargraftingbecauseofavascularnecrosis.JBoneJointSurgAm,1998,80:1270-1275.

[3]KimYM,LeeSH,LeeFY,etal.Morphologicandbiomechanicalstudyofavascularnecrosisofthefemoralhead.Orthopedics,1991,14:1111-1116.

[4]BobynJD,HackingSA,ChanSP,etal.Characterizationofanewporoustantalunlbiomaterialforreconstructiveoforthopaedics.PresentedasascientificexhihitattheAnnualMeetingoftheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,Anaheim,1999,4-8.