螺旋CT在胃肠道穿孔诊断中的应用价值

螺旋CT在胃肠道穿孔诊断中的应用价值

甘文忠夏亮

武汉市汉南区人民医院CT室湖北武汉430090

摘要：目的探讨螺旋CT在胃肠道穿孔诊断中的应用价值。方法回顾性分析我院自2010年4月～2012年10月22例经手术病理证实的胃肠道穿孔的腹部螺旋CT平扫病例的资料，所有病例术前行腹部平片检查并对比CT与X光诊断的准确率。结果腹部X线平片检出膈下或腹壁下游离气体15例，阳性率68.2%，原发病以胃十二指肠溃疡居首位共10例；7例阴性者中，阑尾炎穿孔占3例。CT扫描发现腹腔内不同位置、大小及形态的游离气体影20例，阳性率90.9%，2例阴性者均为阑尾炎穿孔病例。两者阳性率差异有显著性意义（P<0.05）结论螺旋CT对诊断胃肠道穿孔有明显的应用价值。

关键词：胃肠道；穿孔；体层摄影术；X线计算机

胃肠道穿孔是临床常见的急腹症之一，其传统的诊断方法为摄取腹部X线平片，观察膈下、腹壁下有无游离气体，以此作为主要诊断依据，但是准确性有限，约20%～30%腹部平片未能显示膈下游离气体。近年来随着螺旋CT的临床应用，螺旋CT在胃肠道穿孔诊断上较X光有明显优势。我们对22例经手术病理证实的胃肠道穿孔X线平片、CT资料进行了分析总结，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组22例中，男16例，女6例.年龄20～78岁，平均48.3岁。临床症状：22例患者均有不同程度腹痛症状，约2/3的病例临床体征有板状腹，不伴或伴不同程度腹膜刺激征，近半数病例自述有胃病史，原发病为消化性溃疡者10例，炎症6例，肿瘤2例，外伤4例。穿孔部位：胃6例，十二指肠9例，小肠1例，阑尾3例，降结肠及乙状结肠3例。全部病例术前临床曾疑有胃肠道穿孔并均进行了立、卧位X线平片及螺旋CT扫描检查。

1.2方法采用SIMEMNS螺旋CT扫描机，层厚和层距10MM，螺距2.0。扫描参数为120KV，200～220MAS，距阵512×512。观察窗位均使用软组织窗和肺窗分析图像.。扫描范围从膈顶至耻骨联合水平。6例扫描前口服了胃肠道显影剂.，5例作了增强扫描，造影剂选用非离子型对比剂优维显100ml，经肘静脉高压注射器注射，注射速率2—3ml/s，同时对各种病因所致的胃肠道穿孔的CT表现特征进行分析。

2结果

22例病例中，腹部X线平片检出膈下或腹壁下游离气体15例，阳性率68.2%，原发病以胃十二指肠溃疡居首位共10例；7例阴性者中，阑尾炎穿孔占3例。CT扫描发现腹壁下、腹腔内游离气体者20例，阳性率90.9%，与X光相比有显著差异（p<0.05），2例阴性者均为阑尾炎穿孔病例。

手术探查22例中，胃溃疡穿孔4例，胃窦癌穿孔2例，十二指肠穿孔9例、小肠1例，阑尾炎穿孔3例，降结肠及乙状结肠炎症穿孔3例。本组22例CT显示腹内游离气体分布如下：前腹壁下14例；肝门胆囊窝1例；胃十二指肠周围1例；小网膜囊1例；肠系膜间1例；阑尾脓肿包块内2例。肝脾周围或前腹壁下方区域积气多表现为星月状，部分也呈小气泡影；肝门肝裂及胆囊周围、小网膜囊区、肠系膜间区积气多表现为小气泡影。伴发征象：腹腔积液10例，周围渗出/脓肿2例，肝脏挫裂伤1例，腰大肌血肿1例。5例增强扫描：2例胃窦癌呈局限性增厚，边缘不规则，有明显强化。1例乙状结肠炎症呈广泛性增厚，边缘不规则、均匀增强。2例胃肠道术后吻合口局限性肿胀增厚，边缘不清，呈不均匀强化，内伴点状气体影。

3讨论

早在20世纪20～30年代，就有胃肠道穿孔的X线平片检查及诊断的报道，以往X线平片检查是诊断胃肠道穿孔的唯一检查方法，主要依靠腹部立位或侧卧位X线片显示膈下或腹壁下有无游离气体为判定依据，现仍是方便有效的首选检查方法，并得到临床医生的公认。但其检查存在一定的限度，约有20%～30%[1/3]的病例腹部X线平片不能提供肯定的诊断。

X线平片出现假阴性原因较多，分析原因可能为：1.发病时间短，穿孔较小，腹腔游离气体少或局限在穿孔的临近部位；2.组织粘连，体位关系。当游离气体不能充满整个膈下或膈下有粘连时，气体未能达到膈下最高点，由于后前位腹部X线平片影像重叠和密度分辨率低而无法发现。因此实际工作中腹腔气体需与下列情况鉴别：1.前腹壁下气体与肺下缘；2.少量气体局限在消化道周围，尤其在胃十二指肠及胆囊窝周围，呈小圆形及气泡状。

CT扫描为断层图像且具有高分辨率的特性，对气体显示极为敏感，故可发现位于脏器间隙内存在的少量游离气体，在诊断少量气腹上优势明显。本组CT扫描游离气体检出率90.9%，与腹部X线平片68.2%的检出率相比较，两者对气腹的检出率有明显差异（P<0.05）本组2例螺旋CT未检出气腹者中在腹腔及后腹膜腔中均未出现积气征。因此在临床急腹症者中，如CT检查未见腹腔内游离气体时，也不能完全除外胃肠道穿孔，尤其是阑尾脓肿穿孔的可能，应结合临床资料综合考虑。

另外，需要指出的是，正确地选择CT图像的观察窗宽、窗位、扫描范围和体位是提高气腹检出率的重要方法。在常规腹部窗位上观察位于前腹壁下方或肝内缘旁，小网膜囊腔内的少量气体或小气泡影时较困难，容易漏诊，一般用纵隔窗位观察效果较好，必要时加做左侧位扫描，有助于提高检出率。螺旋CT扫描较之常规腹部X线平片检查，不仅能够明显提高游离气体的检出率，而且还可根据腹腔内游离气体的分布部位、与周围脏器的关系及原发病变的CT表现，穿孔后引起的局部炎性病理反应等CT征象，做出较准确的病因学诊断和穿孔部位的提示，有利于临床制定手术方案。

溃疡病是胃肠道穿孔最常见的病因，以十二指肠溃疡穿孔多见，占20％－30％[4]，因溃疡穿孔一般较小，多在0.3～0.6cm[2]，故CT扫描不易直接显示其孔道，此时溃疡病本身的CT征象，如胃肠腔壁的水肿、增厚，溃疡的龛影及穿孔周围的蜂窝织炎、积液、脓肿等表现，可为病因诊提供较有力的证据。

胆囊窝积气（长箭），肝门间隙和肝胃韧带间隙多个小气泡征（短箭）；b）肾门上方层面CT示胃幽门区胃壁水肿增厚，粘膜中断、缺损（长箭），周围渗出和游离气体呈小泡征（短箭）。图2十二指肠降段溃疡穿孔。a）下腹部CT示前腹壁下气液平征（黑箭），肠系膜间多个小气泡，结肠旁沟少量积液（白箭）；b）上腹部CT示小网膜囊区小气泡征（箭）。图3十二指肠水平段穿孔。肝门、肝裂、后腹膜间隙（箭）积气，部分肝左叶腹前壁疝。图4急性阑尾炎穿孔。下腹部CT扫描示阑尾肿胀增粗，阑尾右侧壁外可见一小气泡（箭），阑尾周围炎性渗出改变，小肠梗阻扩张。

十二指肠球部及降段穿孔引发的气腹，其游离气体多聚集于肝周间隙和十二指肠周围区域，最常见于肝前间隙，呈新月形。胃及十二指肠后壁穿孔，游离气体多聚集于小网膜囊内，同时伴有积液甚至脓肿形成。根据CT表现结合临床资料，本组10例溃疡病引发的穿孔术前得以诊断。

炎性穿孔以急性化脓性阑尾炎居多，急性阑尾炎穿孔后CT表现为阑尾壁肿胀、强化和阑尾周围积气积液以及周围脓肿。本组6例炎性穿孔中阑尾炎穿孔占3例，CT扫描显示阑尾水肿、强化、阑尾周围蜂窝织炎，腹部X线平片3例阑尾炎穿孔病例均未见膈下或腹壁下游离气体影。

本组胃肠道肿瘤穿孔病例中，胃窦癌穿孔2例，肿瘤均为溃疡型肿块，一般发现时均为晚期，CT表现除腹内游离气体征外，还可见胃窦壁增厚、肿块、溃疡、缺损和邻近组织的侵犯、淋巴结肿大转移等表现，一般诊断不难。应注意的是早期肿瘤伴穿孔，由于其原发病变CT表现不充分，诊断有时较困难。

外伤性胃肠道穿孔因其有明确的腹部外伤史，加之腹内游离气体检出率极高，一般诊断并不困难。本组4例术前CT征象除腹腔内见大量游离气体外，受伤肠袢间的积液、肠壁水肿增厚、肠系膜血肿等表现均为术前诊断提供了较明确的依据。外伤性胃肠道穿孔的CT扫描中，如有口服对比剂外漏或腹腔积气最具有诊断价值；而肠袢间积液、肠壁增厚血肿以及肠系膜血肿等征象可高度怀疑胃肠道穿孔。

作为胃肠道穿孔的的影像学检查，常规的X线腹部立位平片仍应该是首选，然而，CT作为腹部平片的重要补充手段，有其独到的价值.。对当临床高度怀疑有胃肠道穿孔，而常规X线检查未发现游离气体时，应首先考虑作CT检查.，及早做出定性诊断，为临床治疗提供确切证据。

参考文献：

[1]张依勤，陈九如.无膈下游离气体中空脏器穿孔的CT诊断.中国医学计算机成像杂志，2001，7（4）：254—257

[2]郑之国.消化性溃疡【M】.北京：人民卫生出版社，1998.645—649.

[3]尚克中主编.中华影像医学（消化系统卷）［M］.北京：人民卫生出版社，2002，150.

[4]孔祥泉，冯敢生，罗汉超主编.急症影像诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，1998，151.