临床药师对1例重症肌无力患者的药学监护

临床药师对1例重症肌无力患者的药学监护

常辰

常辰

（武警浙江省消防总队医院310012）

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）26-0245-02

重症肌无力(MG)是乙酰胆碱受体抗体(AchR－Ab)介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经－肌肉接头(NMJ)处传递障碍的自身免疫性疾病。临床特征为受累骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。该病慢性迁延、反复发作，严重时导致呼吸肌麻痹，危及生命。但只要得到及时、合理的治疗，绝大多数患者症状可以减轻甚至完全缓解。现将临床药师参一例重症肌无力患者的药学监护报告如下。

1病史接要

患者女性，21岁，因“饮水呛咳伴言语不清3月”入院。3月前无明显诱因下出现吞咽困难，饮水有呛咳，随后出现言语带有鼻音，以讲话较多时出现，数小时能自行好转，晨清暮重，三月来，以上症状逐渐加重，偶有头痛，以双侧顶部阵发性隐痛为主。

入院查体：T37.1℃，P94bpm，RR18bpm，BP118/74，双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm，右侧3.5mm，言语带鼻音，对光灵敏，露齿时右侧鼻唇沟变浅，嘴角稍左偏，咽反射减弱，抬头困难，四肢肌力可，肌张力无亢进，二头肌、三头肌桡、膝反射减弱，双侧巴氏征阴性，双侧上肢远端腕关节以下感觉减退，左下肢踝关节及右足前半部感觉减退，克氏征可疑阳性，疲劳试验阴性。

既往病史：既往体健，4月前顺产1子，三月前坐月子时曾有“感冒”病史。

2主要治疗经过

入院第4天，患者仍有言语不清，肌电图示：右正中神经运动传导诱发电位波幅降低；右正中浅支神经感觉传导诱发电位波幅稍降低；右三角肌检肌轻收缩时多相波增多。右左眼轮匝肌、鼻旁肌，右三角肌检肌重复电刺激低频均有衰减现象出现。Osserman分型为Ⅱb型（中度全身型），予加用丙种球蛋白20gqpgtt治疗。

入院第7天，患者口齿较清晰，右侧鼻唇沟稍浅，口角稍左偏，伸舌尚居中，咽反射减弱，四肢肌力、肌张力正常，踝反射（++），余腱反射（+），纵隔CT增强提示：前上纵隔胸腺区软组织影。家属拒绝行胸腺切术，治疗上加用甲泼尼龙500mgqpgtt激素冲击疗法，同时予泮托拉唑护胃、氯化钾缓释片补钾、碳酸钙D3片补钙等预防激素的不良反应。

入院第8天，患者讲话较前两日含糊，但较入院时仍明显好转，已应用免疫球蛋白5天，疗程结束，予以停用。患者讲话较前两日含糊，考虑为激素导致的肌无力症状一过性加重，继续激素治疗，密切关注患者病情变化。

入院第11天，患者仍口齿稍含糊，咽反射稍弱，增加溴吡斯的明剂量至90mgtid改善症状，皮疹较前好转。

入院第15天，患者言语口齿较前好转，仍有鼻音，咽反射减弱，增加溴吡斯的明片60mgqnpo改善症状。

入院第16天，患者言语口齿较前好转，一般情况可，目前病情稳定，予以带药出院，出院带留置胃管1根。带药为：溴吡斯的明片90mgtidpo，睡前加服60mg；泼尼松片55mgqdpo；氯化钾缓释片(补达秀)1gbidpo；碳酸钙D3片0.6gqdpo；泮托拉唑钠肠溶胶囊(泮立苏)40mgqdpo。

2.2药学监护

2.2.1药学监护点1：改善症状的药物选择

2010年EFNS指南推荐所有MG患者的一线用药均应选择胆碱酯酶抑制剂(优于麻黄素,C级推荐)[1]。《中国重症肌无力诊断和治疗专家共识》指出溴吡期的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂，用于改善临床症状，是所有类型MG的一线用药[2]。溴吡斯的明主要不良反应为胃肠道痉挛、腹泻、心动过缓及肌束颤动等，控制症状的推荐用量要在最小不良反应下获得最大收益。因此先小剂量给药，患者服用60mgtid后，无明显不适，饮水呛咳情况好转，但仍有口齿含糊，逐渐加量至90mgtid，及60mg,qn，患者言语口齿好转，且无不良反应。

2.2.2药学监护点2：免疫抑制剂的应用

激素是第一个用于治疗MG的免疫抑制药物，通常用于单用胆碱酷酶抑制剂不能充分改善症状的患者。给予口服糖皮质激素治疗MG，可使70％～80％患者的症状得到缓解或显著改善。如作为一线选择药物的醋酸泼尼松使用方法为：从0.5～1mg/(kg?d)晨顿服开始，视病情变化情况调整。如病情稳定并趋好转，可维持4～16周后逐渐减量，每2～4周减5～10mg，至20mg后每4～8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量，如病情危重，可使用糖皮质激素冲击治疗[2]。患者入院就已留置胃管，服用溴吡斯的明60mgtid后，症状改善不明显，鉴于患者病情较重给予激素冲击疗法。但是糖皮质激素治疗的4-10d内可导致肌无力症状一过性加重并有可能促发肌无力危象。有报道口咽肌或呼吸肌受累者可于泼尼松治疗前接受血浆交换疗法（PE）或丙种球蛋白（IVIG）治疗，以阻断或减缓加重期进展并使药物快速起效[3]。IVIG与血浆交换疗法疗效相当，但IVIG不良反应更少、更轻，应优先选用，因此应先给予患者IVIG防止恶化。

2.2.3药学监护点3：治疗中的不良反应

因给予大剂量激素冲击治疗，故须警惕其不良反应。由于糖皮质激素可致严重骨质疏松，诱发或加重胃、十二指肠溃疡，影响水电解质代谢，给予泮托拉唑针40mgqpgtt防止胃溃疡，碳酸钙D3片0.6gqdpo补充钙剂，氯化钾缓释片0.5gbidpo补钾等预防糖皮质激素不良反应。但在激素应用的第二天，双手及背部瘙痒，可见散在皮疹，由于患者病情需要激素冲击治疗，不宜停用，故先给予抗过敏药物，观察病情变化。西替利嗪为选择性组胺H1受体拮抗剂，适用于过敏引起的瘙痒。服用西替利嗪片第二天，患者瘙痒减轻，随后皮疹渐渐消退，至出院皮疹完全消退，无瘙痒症状。

2.2.4药学监护点4：出院用药教育

临床药师在出院时对患者做好用药指导，提高患者用药依从性。告知患者根据人体激素分泌的规律，早晨8时服用甲泼尼龙片，可与人体皮质激素的生理高峰相符合，减少不良反应，而且不宜大量饮水，预防水钠潴留和高血压；另外，还应该关注大便情况，如发生黑便，及时就诊；提醒患者注意保暖，避免着凉感冒及预防感染；还应该定期复查血常规，电解质，糖脂肝肾功能等指标。溴吡斯的明应餐前半小时服用，抗胆碱酯酶药物的用量不足或骤停可导致MG危象的发生，过量可致胆碱能危象。患者应建立健康的生活方式，生活有规律，保证充足睡眠和充分休息，避免疲劳，平时活动宜选择清晨，休息后或肌无力症状较轻时进行，且应自我调节活动量，以省力和不感到疲劳为原则。

3讨论

在本例中，临床药师深入临床参与诊疗全过程，及时了解患者的病情变化和用药情况，从而为患者提供合适的药学监护。

参考文献

[1]SkeieGO,ApostolskiS,EvoliA,etal.Guidelinesfortreatmentofautoimmuneneu-romusculartransmissiondisorders[J].EurJNeurol,2010,13(7):691-699

[2]中国重症肌无力诊断和治疗专家共识[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2011,(5).

[3]张敏,王鸿雁,王海峰.重症肌无力最新治疗进展[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2010,(6).