鼻内窥镜下经蝶筛窦治疗外伤性视神经损伤的围手术期护理

鼻内窥镜下经蝶筛窦治疗外伤性视神经损伤的围手术期护理

张兰李英茹

中山大学附属第一医院广东广州510000

摘要：目的探讨鼻内镜下视神经减压术后病人的围手术期的护理措施。方法回顾性总结45例经鼻内镜下行视神经减压术病人的术前及术后护理方法。结果及时采取积极有效的护理措施，30例病人视力均有不同程度的提高，15例患者仍无光感，1例患者面部、胸部、背部出现了座疮经过治疗护理好转出院。结论及时、积极采取有效的护理措施，恢复良好，减少并发症的发生，同时提高患者的生活质量。

关键词：鼻内窥镜；视神经损伤；围手术期；护理

由于交通事故和工业外伤导致额部、眉弓的顿性损伤和眉外侧的撞击伤导致视神经管骨折，患者出现伤侧视力障碍和丧失，如不能及时治疗，将会造成患者永久性失明。随着鼻内镜技术的发展和完善，经鼻内镜筛蝶窦进路视神经减压术，以其手术损伤小、术后出血少、恢复快及容易为患者接受等优点称谓目前最理想的治疗方法［1］。为了进一步提高手术的成功率和治疗效果，减少各种并发症的发生，寻求最佳的护理措施。

1.1临床资料

总结我2012.07-2014.08共45例病人，44名男性、1名女性、年龄4-59岁.外伤时间1-77天中位7.0天随访时间3–60个月，平均37.6月。致病原因：均为闭合性颅外损伤：摩托车祸24例，车祸16例，摔伤4例，坠落伤4例。术前视力：无光感26例，有光感3例，0.01以上5例，≥指数/10厘米9例，2例眼前手动9例。均为Marcus-Gunn瞳孔（伤侧瞳孔散大，直接对光反射名信减弱或消失，间接对光反射存在），视野检查：颞侧偏盲。眼部检查：均提示损伤发生在眼球的后面、视交叉之前。CT结果可发现窦内积血和骨折部位。

1.2方法在仰卧位全身麻醉下，术中控制性低血压技术。经鼻内镜筛蝶窦进路向后术式或采用直接进入蝶窦的Wigand术式。切除勾突、筛泡。开放中鼻甲基板，开放蝶窦前壁，暴露视神经管隆突处视神经，暴露视神经管并开放，切开视神经鞘膜，清除骨片积血.术后仔细止血，使用含抗生素的明胶海绵轻填蝶窦腔。

1.3结果45例患者经治疗后视力恢复情况：视力0.02以上14例，≥CF/40cm9例，眼前手动2例，光感4例，可疑光感1例，无光感15例。1例患者合并面部、胸部、背部出现了座疮经过治疗护理痊愈出院。

2护理

2.1术前护理

2.1.1加强心理护理患者多为青年常因意外伤或车祸而致视力下降和丧失，情绪往往不稳定主要心理表现为恐惧、焦虑、抑郁甚至绝望，担心视力不能恢复至正常影响到以后的工作、婚姻、家庭，急于通过手术来改变，针对患者的这一复杂的心理问题，护理人员根据患者实力强框适当的留一名家属，热情细致的病人向其介绍病房环境管床医生、护士使患者尽快熟悉病房减少其陌生感。同时要关心病人向其做好各项检查治疗的安排情况的宣教，及时告知其病情、讲解有关治疗方案、手术方式和治愈率，讲述成功的案例以树立患者战胜疾病的信心，逐渐稳定患者的情绪、减轻患者的思想顾虑，使其以积极、主动的态度配合手术和以及各项护理工作。

2.1.2术前健康宣教指导病人清淡饮食，避免剧烈的运动，预防感冒。有烟酒史的患者应戒烟禁酒。做好术眼卫生，遵医嘱使用眼药水。此类病人术前常规使用大剂量的糖皮质激素常可控制视神经病变对于视神经受累引起的视力下降更有必［2］.故在使用大剂量的糖皮质激素时要告知药物的作用及副作用，并教会病人自我观察病情变化。嘱其禁饮浓茶，咖啡等刺激性饮品保证足够的睡眠。

2.1.3术前准备协助医生做好相应的检查如CT、胸片、心电图、视力、视野、眼底、眼球运动、瞳孔必要时做MR以及常规的抽血检查。术前遵医嘱使用抗炎，营养神经，糖皮质激素等药物并观察用药后反应。我科有1例病人入院时视力只有眼前手动用要两天后视力0.04.术前1天备皮、剪鼻毛、核对手镯、男病人剃胡子、洗澡、注意防止感冒受凉，避免手术感染及术中术后打喷嚏。练习用口呼吸：捏紧鼻翼，用口均匀呼吸每天4次，每次20分钟［3］。教会病人避免打喷嚏的方法：张口呼吸，舌头顶着上颚，以防术后打喷嚏而引起并签出血。女病人注意月经是否来潮。术前晚保证足够的睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。术前禁食8小时，禁饮6小时。术前半小时肌肉注射阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1。

2.2.术后护理

2.2.1心理护理因患者急于向通过手术改变视力情况，往往表现为兴奋、失落、紧张、急于求成，所以在对患者做视力检查时，要认真检查评估，有些患者甚至会头偷光，而造成检查结果的偏差。故对于此类患者心理落差较大要对其做好个性化心理护理。对于视力有提高的患者给予适当的鼓励；对于术后视力没有变化及提高的患者首先应给予安慰，同时鼓励病人，向其介绍和他相同的病例，让患者与患者面对面交流增加其战胜疾病的信心。

2.2.2一般护理全麻术后回室去枕平卧头偏向一侧，清醒后给予半坐卧位有利于鼻腔引流，促进鼻腔鼻窦渗血和分泌物的流出，减少感染，并可减轻头部充血肿胀而引起的不适［4］。手术当天卧床休息，次日如无头晕则可下床活动。指导患者术后6小时进食温凉的流质饮食，如：白粥、牛奶。次日即可进食温凉的办流饮食如：汤粉、汤面、水饺。避免吃粗硬的食物，以免用力咀嚼时鼻腔填塞物松脱而引起出血。住院期间避免吃辛辣刺激及油炸饮食。禁忌温补饮食如：红枣、人参、羊肉、狗肉、田七等。鼓励病人多吃新鲜的水果蔬菜，补充维生素，促进排便，防止用力大便而引起鼻腔出血。

2.2.3病情观察术后密切观察病人的生命体征变化。注意观察患者的意识、眼周有无瘀血，肿胀、结膜有无充血、红肿、瞳孔大小、对光反射是否存在、眼球运动有无障碍及视物情况［5］。观察患者鼻腔有无血性液体流出，有无吐血性分泌物，观察分泌物的量、形质，以判断有无活动性出血。对于有活动性出血的病人应及时通知医生。鼻腔填塞物一般48—72小时拔除，拔出后注意鼻腔出血情况。指导病人卧床休息，进食温凉的半流饮食。24小时内勿擤鼻涕，打喷嚏。

2.2.4口腔护理经鼻内镜术后病人常规要进行鼻腔填塞止血，填塞后一方面鼻腔有出血时部分血液会经过咽后壁流至口腔，另一方面直接影响病人的呼吸方式，张呼吸呼造成口唇干裂，咽喉干燥以及口臭等。故加强口腔护理，保持口腔清洁，有利于促进食欲、防止口腔感染及术腔感染。同时对于张口呼吸感觉不适者可鼓励病人多饮水，采取湿化空气以及指导病人涂唇膏，保持口唇粘膜湿润，促进病人的舒适度。

2.2.5安全的护理45例患者中除一例因青光眼失明外其余均为单侧视力障碍，此类病人因不同程度的视觉平衡障碍而存跌倒这种安全的隐患，故在护理工作中要特别注意评估病人跌倒的风险。将跌倒的危险性告知病人及家属，最好留陪人或请陪工陪护。指导病人及家属使用防滑的拖鞋，注意移开床旁潜在的障碍物，保持床旁及走廊的宽敞，地面有积水应及时告知护士予以青理。睡觉时将床两边的床栏打好，勿翻越床栏。协助患者做好生活护理以及饮食起居。

2.2.6术后并发症护理

2.2.6.1出血的护理注意是否有活动性出血。对于鼻腔有血性液体流出，口腔物血性分泌物者及时给予冰敷额部，病密切注意病情变化。对于口腔吐血性分泌物，可见有平凡的吞咽动作，咽后壁可见活动性出血评估出血出血在20ML左右通知医生，配合医生重新填塞鼻腔，遵医嘱运用止血药物。鼻腔填塞期间指导病人进食温凉的半流饮食，禁止擤鼻、打喷嚏、用力咳嗽，鼻腔纱条若从前鼻孔或者后鼻孔脱出，应通知医生，切勿随意拉出以免出血。

2.2.6.2皮炎的护理1例病人出现颜面部、躯干部皮疹、座疮。向病人做好解释工作，说明皮炎是使用激素的副作用，减轻紧张、焦虑的情绪。指导病人勿搔抓，搔抓可使皮肤不断的受机械的刺激而变厚，引起感染。禁忌辛辣刺激的饮食，指导病人用温凉的水冲洗皮肤，禁用肥皂，尤其是碱性大的肥皂，对皮肤是一种碱性刺激可是皮炎、座疮加重。避免阳光直接照射皮肤以及过热过凉的水，同时遵医嘱应用炉甘石外涂皮疹座疮处，并密切观察皮肤情况如有加重及时通知医生，并做好记录。

2.3出院指导出院一周门诊复查，指导病人遵医嘱正确的用药，告知其出院用药对其疾病治疗的重要性。指导病人学会自我观察病情变化，如出院后出现鼻腔出血、视力下降、复视应尽早回医院复查。鼓励病人采取健康的行为方式，增强体质，防止感冒。少食辛辣刺激、油炸食品。告知患者出院随访的重要以及随访的时间，一般出院2周、1个月、2个月、3个月，半年，以后每半年随访一次，共随访3年。

2.4随访建立患者随访档案。详细记录患者的基本情况如姓名、年龄、电话号码、手术时间、手术名称、复诊时间。出院时告知患者下一次复诊时间，我们也会在复诊前电话督促患者定期者复诊。告知患者我们科的电话，如回家后遇到任何问题均可通过电话进行咨询，同时我们医护人员也可通过电话进行随访。

3讨论经鼻内镜行视神经减压术因其手术损伤小、术后出血少、恢复快及容易为患者接受。因此手术前后的护理措施，耐心、细致的宣教和出院指导减少并发症的发生，患者恢复良好。同时也使其恢复正常的社交，提高了患者的生活质量。

参考文献：

[1]史剑波，许庚，李渊，等.经鼻内镜视神经减压术的初步报告.中华耳鼻咽喉科杂志.1998；8：225-227.

[2]朱豫，盛艳娟.大剂量甲基泼尼松龙对大鼠视神经挤压伤后RGC凋亡的影响.眼科研究，2003，21：582-584.

[3]席淑新.眼耳鼻喉口腔科护理学［M］.北京：任命卫生出版社，2006.133-172.

[4]赵霞。内镜鼻手术围手术期的护理体会.［J］河南外科学杂志，200713（2）：106-107

[5]刘引娣，胡丽茎，魏秋娟.经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经损伤的护理.［J］护理实践与研究，2008-13-030