原发性腹膜炎的诊断与治疗

原发性腹膜炎的诊断与治疗

刘有孟凡伟

刘有孟凡伟（黑龙江省鸡西矿业集团总医院158100）

【中图分类号】R656.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0097-02

【摘要】目的讨论原发性腹膜炎的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论由于原发性腹膜炎的原发病灶不在腹腔，所以一般不考虑行开腹手术治疗，静脉应用抗生素是最主要的治疗方法。但是由于这类患者病情较重、进展快，只能在进行细菌药物敏感实验的同时，根据患者的临床表现和腹腔穿刺液的性状来估计可能的致病菌。如果存在困难，可选用广谱抗生素，如二代或三代头孢类抗生素进行治疗，特别应选用那些对革兰氏阳性细菌有效的药物。

【关键词】原发性腹膜炎诊断治疗

又被称为自发性腹膜炎，是指引起腹膜炎的原发疾病或感染灶不在腹腔，致病菌经血流、淋巴途径或女性生殖系统等进入腹腔引起的腹膜炎。

一病因与发病机制

本病临床少见，但近年来有增多的趋势。多见于l0岁以下患严重慢性病的儿童，女性患者所占比例稍高，成人少见。严重慢性病如肾病综合征、中重度肝硬化、系统性红斑狼疮等，以及正在接受化疗、放疗或免疫抑制剂治疗的患者，多因存在营养不良、体质虚弱和抵抗力下降，均容易发生原发性腹膜炎。这类患者在发病前常有上呼吸道感染的病史，病原菌经血行、淋巴或女性生殖系统进入腹腔。过去认为，肺炎双球菌和溶血性链球菌是最常见的两大致病菌，但近年来大肠杆菌引起原发性腹膜炎的报道逐渐增多，有人认为可占所有原发性腹膜炎病例数的50%以上。除此以外，肠道细菌移位作为又一个细菌转移途径，也越来越受到重视。原发性腹膜炎多表现为弥漫性腹膜炎，但来自女性生殖系统感染的病例也可表现为盆腔或下腹部的局限性腹膜炎。

二临床表现

发病前可能有上呼吸道感染的病史。患者突然出现腹痛，常伴有高热、恶心、呕吐等。初起时腹痛的部位不固定，但很快即扩散至全腹。膀胱和直肠受炎症刺激可有尿频、尿急和里急后重等相应的症状。腹腔内的炎症引起肠道麻痹，患者自觉腹胀并有停止肛门排气排便。这类患者的全身感染中毒症状明显，体检时可有高热、脉快、气促表现。眼球凹陷、皮肤弹性减低等表明患者存在明显的体液丢失。由于就诊时炎症多已蔓延至全腹，所以腹部检查有广泛的压痛、肌紧张和反跳痛。但是，受原有慢性疾病、体质虚弱等因素的影响，患者的腹部体征往往不够明显，造成严重的全身情况与相对较轻的腹部体征间的不一致，给诊断带来一定的困难。然而所有患者的肠鸣音均减弱甚至消失，对腹膜炎的诊断帮助较大。当腹膜炎引起腹膜腔内的炎性渗出时，腹部叩诊可检出移动性浊音。如果感染没能得到及时控制，进一步发展可出现感染性休克的表现。

三诊断

患严重慢性疾病、营养不良及免疫状态低下的儿童，近期有上呼吸道感染的病史，如出现急性腹痛及腹膜炎的表现，即应想到本病的可能。对于成人，如有上述情况时，也应设法排除原发性腹膜炎的可能。鉴别诊断主要需排除各种引起继发性腹膜炎的常见疾病，儿童患者尤其应注意与急性阑尾炎的鉴别。女性患者尚需进行妇科方面的检查以明确是否存在生殖系统的感染。

实验室检查常有血白细胞总数和中性粒细胞的比例升高。有时血培养可发现致病菌。对本病最有价值的诊断措施当属腹腔穿刺检查。如果腹腔穿刺液混浊，无臭味，镜检有大量白细胞，穿刺液涂片发现革兰氏阳性细菌，即可作出原发性腹膜炎的初步诊断。由于大肠杆菌在原发性腹膜炎的致病菌中所占的地位较以往受到更多的重视，所以如果腹腔穿刺液为脓性稠厚，有臭味，涂片有大量的革兰氏阴性细菌，在排除了继发性腹膜炎的可能后，也可确立原发性腹膜炎的诊断。但是，腹腔穿刺液涂片检查发现细菌的阳性率不到50%，所以如果找不到病原菌并不能排除原发性腹膜炎的可能。对这类患者的病情需要做全面的分析，以作出最符合实际的诊断；同时应对腹腔穿刺液作细菌培养，提高细菌检出的阳性率。但由于该项检查费时较长，对早期诊断的帮助不大。

四治疗

由于原发性腹膜炎的原发病灶不在腹腔，所以一般不考虑行开腹手术治疗，静脉应用抗生素是最主要的治疗方法。但是由于这类患者病情较重、进展快，只能在进行细菌药物敏感实验的同时，根据患者的临床表现和腹腔穿刺液的性状来估计可能的致病菌。如果存在困难，可选用广谱抗生素，如二代或三代头孢类抗生素进行治疗，特别应选用那些对革兰氏阳性细菌有效的药物。待细菌培养及药物敏感的实验结果出来后，再根据这一结果进行抗生素的调整。抗生素治疗应按照大剂量、足疗程的原则进行。此外，原发性腹膜炎患者多有长期的慢性病、营养不良或免疫力低下的病史，所以应加强对患者全身情况的营养支持治疗，纠正水、电解质平衡紊乱，同时应注意对原有病损器官功能的保护，以防其发生功能衰竭。

如果腹腔渗液较多，大量腹水引起患者的呼吸运动受限，可考虑行腹腔穿刺放腹水，但每次的量不超过3000ml。对是否同时在腹腔内注入抗生素，目前还有很多争论，但有越来越多的人倾向于这种做法，我院在处理这类病人时，多在穿刺放腹水后在腹腔内注入庆大霉素等，或根据药敏实验选择合适的抗生素。可根据病人的情况，间隔1～2天重复进行穿刺放液。

存在下列情况时应考虑行手术治疗，及时剖腹探查：非手术治疗无效，腹膜炎进行性加重或不能完全排除继发性腹膜炎的可能。经剖腹探查未在腹腔内发现腹膜炎的原发病灶时，如果腹膜的壁层和脏层存在明显的炎症，可在腹腔内放置引流管引流，我们大多在下腹部放置双腔引流管做持续负压吸引，同时患者取半坐卧位，以利于腹腔内炎性渗液的引流和炎症的局限。手术前或术中应常规取腹腔渗液作细菌培养和药物敏感试验，根据药敏试验的结果调整抗生素治疗方案。

原发性腹膜炎患者多存在严重的慢性疾病，全身情况较差，因此一旦发生，预后多较差。据统计，其死亡率可达50%以上。死亡原因多是原有疾病恶化造成的器官功能衰竭所致。因此对原发性腹膜炎患者，尤其是那些一般情况较差者，应在积极抗炎治疗的同时，加强对病变器官功能的检测和保护。

参考文献

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