重症急性胰腺炎治疗中早期阶梯性营养支持的护理

重症急性胰腺炎治疗中早期阶梯性营养支持的护理

杨娟

杨娟（四川省人民医院四川成都610015）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）28-0272-01

重症急性胰腺炎患者常合并营养代谢障碍，80%的重症急性胰腺炎患者处于高分解代谢状态，能量消耗增加，静息能量消耗可增加30%，蛋白分解代谢增强，呈现负氮平衡。营养状况对胰腺炎的发展和转归有重要影响，是影响预后的重要因素。营养支持是个体化综合治疗急性胰腺炎的重要环节。2011年7月至2012年6月期间，我们采用早期阶梯性营养支持治疗重症急性胰腺炎病例36例，效果良好，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料根据中华医学会胰腺外科学组的重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准,确诊重症急性胰腺炎病人36例，其中男23例，女13例。年龄20～81岁，平均年龄46.3岁。入院时病程4h～48h。既往无胃肠系统病史。

1.2治疗方法入院后经改善供氧，液体复苏纠正低循环血容量、水电解质紊乱和酸碱失衡，抑制胰酶分泌等治疗。患者内环境稳定后，及早进行营养支持，根据病人情况分别或合并采用经口进食、鼻胃管管饲、鼻肠管管饲、空肠造口管管饲及肠外营养等途径。肠内营养阶梯性顺序口服或输注要素配方、低聚配方和多聚配方肠内营养制剂。输注速度从20ml/h逐渐增加至120ml/h。少数不能耐受者从1/2标准配方浓度逐渐过渡到标准浓度。目标摄入量为能量:25Kcal/kg•d，蛋白质或氨基酸量：1.2-1.5g/kg•d。

2结果

本组所有患者都在入院后3-5天启动了营养支持，15例患者经历全肠外营养→肠内营养＋肠外营养→全肠内营养/进餐，21例患者经历肠内营养＋肠外营养→全肠内营养/进餐等营养支持途径。达到耐受全肠内营养时间：1周以内11例，2周以内25例。肠内营养途径：经口进食8例，鼻胃管管饲12例，鼻肠管管饲11例，空肠造口管管饲5例。平均住院时间28.2d，死亡6例。

营养支持过程中出现的不良反应及处理：（1）恶心呕吐，经口进食发生恶心呕吐者改用鼻胃管管饲。鼻胃管输注发生恶心呕吐者先通过降低浓度，减慢速度输注，仍不能适应者改用鼻肠管管饲。本组病例中发生恶心呕吐者23例。（2）腹胀腹痛，先通过降低浓度，减慢速度输注，仍不能适应者改用肠外营养。本组病例中发生腹胀腹痛者7例。（3）腹泻，通过降低浓度，减慢速度，选用预消化更充分的营养制剂等方法可满意控制。本组病例中发生腹泻者15例。

3讨论

重症胰腺炎病人的营养支持可维护肠粘膜屏障功能，减少并发症发生，改善预后已得到广泛认可，已经成为重症胰腺炎治疗的重要内容。但胰腺炎病人合理的营养支持方案还没得到一致认可。

目前较一致的观点认为,肠内营养与肠外营养相比,可以降低感染并发症的发生,多个胰腺炎治疗指南也都推荐优先选择肠内营养。我们对36例重症急性胰腺炎病人进行早期阶梯性营养支持治疗,以“首选肠内营养,只有当肠内营养不能实施时,才考虑用肠外营养”的观点为指导[1]，在病人内环境稳定后即给予营养支持，观察发现通过合理选择营养支持方式、营养给予途径、营养制剂配方，大多数胰腺炎病人能在一周左右耐受全肠内营养。应证了指南的推荐合理性和可行性。

在重症急性胰腺炎病人早期阶梯性营养支持治疗过程中护理工作至关重要，因为它：（1）时间长，一方面是整个营养治疗过程可能需要持续几天到几周，二是每天营养支持实施需持续进行10余小时；（2）影响条件多，既涉及营养制剂的温度、浓度和输注速度，也涉及输注管道通畅及维护；（3）不良反应种类多，既有消化系统的恶性呕吐、腹胀腹痛及腹泻，也有代谢方面的血糖水平变化及电解质紊乱。

我们遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则[2]。先增加量,后增加浓度,直至达到目标量。能量不足部分按病人需要量从肠外营养补充,即采用肠内营养＋肠外营养方式。营养液的温度一般以35～37℃为宜,冬季输注时应加温。可采用带加温功能的输注泵或用热水袋加温。造口管用缝线固定于腹壁上,并用宽胶布固定,经鼻置管者用吊线法或鼻管固定带固定于鼻部。在输注肠内营养期间,尤其是输注整蛋白或含膳食纤维的肠内营养液时,每4h用温开水20mL冲洗体内段导管一次,体外管道每天更换一次。每天监测血糖值，每周常规2次检测血生化，了解内环境情况，及时纠正内环境存在的紊乱。

腹泻、腹胀腹痛和恶心呕吐是肠内营养治疗中常见的不良反应症状。原因多与输注营养液的温度、速度、浓度及制剂配方类型的选择不当和营养液被污染等有关。可通过减速、降低浓度、加温等措施来解决,腹泻严重者可行粪便细菌培养,排除肠道感染。若无改善,可暂停肠内营养,改用肠外营养治疗，待症状缓解后重新启动肠内营养。营养支持过程中，观察和护理是其顺利进行的关键,护理工作的及时、周到是重症急性胰腺炎病人早期阶梯性营养支持治疗成功的保障。

参考文献

[1]李维勤.重症急性胰腺炎病人营养模式的变迁.肝胆外科杂志,2009,17:328-329.

[2]叶向红,王新颖,倪元红等.重症急性胰腺炎早期肠内营养的实施与护理.肠外与肠内营养,2006,13:227-230.