闭合性Pilon骨折疗效相关因素分析

闭合性Pilon骨折疗效相关因素分析

侯光军马小波

侯光军马小波(河南省安阳151医院骨科455000)

【摘要】目的探讨影响闭合性Pilon骨折治疗效果的相关因素。方法对56例闭合性Pilon骨折治疗情况进行分析总结，围手术期进行肢体消肿，根据骨折类型选择切口，遵照“四柱”原则恢复胫骨干骺端解剖并重视关节面解剖复位，使用解剖型锁定钢板内固定，对复位后胫骨干骺端骨缺损区进行植骨。结果随访5-28个月，平均16.5月，根据Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统，优良率76.8%。结论影响pilon骨折疗效的相关因素除骨折类型外，还与围手术期的处理、术中重视软组织保护、胫骨关节面的复位质量、干骺端骨缺损区植骨、钢板支撑内固定等因素有关。

【关键词】Pilon骨折关节面复位内固定

Pilon骨折一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎、骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折和严重软组织挫伤。因其骨折粉碎且不稳定、累及关节、预后不肯定，临床是一直是较难处理。我院自2007年9月-2012年3月收治闭合性Pilon骨折56例。对患者进行回顾性分析，探讨影响其疗效的相关因素。

1临床资料

1.1一般资料本组56例，男35例，女21例；年龄24岁-61岁，平均43岁。其中左侧25例，右侧31例。坠落伤29例，重物砸伤12例，交通伤8例，扭伤5例，击打伤2例。合并腓骨骨折31例。全部病例均为闭合性损失。采用Rudei-Allgower分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型24例，Ⅲ型15例。

1.2治疗方法伤后及时入院的患者，24小时内患肢间断冷敷；太高患肢，应用足泵促进经脉回流；经脉注视七叶皂甙钠、甘露醇等药物进行脱水消肿；术前根据骨折移位轻者行石膏外固定，移位严重伴踝关节脱位者行跟骨牵引。肢体肿胀消除后（伤后5-12天）手术。根据骨折移位情况及主折线位置选取切口及固定方式，保护软组织及骨骼的活力，按AO骨折内固定原则固定，胫骨远端可用内外侧或前外侧“L”型解剖锁定钢板固定，腓骨骨折用1/3管型钢板或远端解剖锁定钢板固定。胫骨远端关节面复位后，塌陷区残留空腔取自体髂骨填充。切口内放置引流管，持续负压，弹力绷带包扎伤口，肢体消肿同术前措施。12例术后石膏外固定6周，其余病例于术后2-5天开始踝关节主动屈伸锻炼，骨折初步愈合后，3-4月逐渐负重行走。

2结果

本组随访5-28月，平均16.5月。根据Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统：优19例，良24例，可11例，差2例，优良率76.8%。作者认为，Pilon骨折为复杂性损失，应重视围手术期处理，另外，软组织保护情况、骨折类型、复位及内固定质量、是否植骨、早期功能锻炼等均影响着治疗结果。

本组病例中，2例肥胖患者出现切口脂肪液化，2例出现切口小范围部分真皮层坏死，均经换药于术后四周内愈合。3例出现延迟愈合，石膏固定至术后16周去除，出现踝关节功能受限。6例患者于术后14-19月x线检查出现踝关节退行性变，无明显疼痛及活动障碍，1例出现创伤性关节炎，疼痛明显，经物理及药物治疗症状缓解不完全。

3讨论

Pilon骨折一直是骨科医生比较难处理的一类骨折，其包括以下部分：（1）踝关节和胫骨远端干骺端骨折，常伴有踝关节面的粉碎；（2）内踝骨折；（3）胫骨前缘骨折；（4）胫骨后面横行骨折。因其通常伴有严重的软组织损伤，使得治疗难度更大。20世纪中期，Rudei和Allgower首先对Pilon骨折进行了系统分型，报道运用切开复位内固定方法治疗，报道获得的优良率超过75%[1]，并提出Pilon骨折的治疗原则，包括：（1）胫骨关节面的解剖复位；（2）腓骨的解剖复位和固定；（3）胫骨干骺端植骨以维持关节面的平整；（4）胫骨支持钢板内固定。以后各学者采用各种手术方法进行治疗，其优良率报道为50%-75%。对于Ⅲ型Pilon骨折，许多学者报道的优良率不足50%[2]。作者认为，为提高Pilon骨折的治疗效果，应个体化制定治疗方案，重视以下几个方面。

3.1重视围手术期肢体肿胀的处理，Pilon为高能量损伤，往往软组织损伤严重，导致肢体高度肿胀。我们观察到即使术前消肿后，术中的创伤及使用止血带可使肿胀再次发生，甚或更严重，出现切口皮肤坏死，内置物暴露和感染发生，导致手术失败。我们在围手术期使用足泵、弹力绷带、冷敷、抬高患肢结合静脉注射甘露醇、七叶皂甙钠等药物，术后采用负压引流，全部56例患者未因肿胀出现皮肤切口哆裂、坏死和感染。

3.2个体化选择切口和固定方式并重视软组织保护。胫骨Pilon骨折为高能量垂直暴力所致的距骨对胫骨的撞击损伤，其胫骨四个主要应力区为：（1）内踝部；（2）胫骨踝穴踝间线前部；（3）胫骨踝穴踝间线后部；（4）胫骨踝穴外侧合并腓骨踝关节面[3]。根据“柱”为骨折提供固定，依据四柱恢复解剖结构并选取相应的切口。我们观察到多数不累及腓骨的Pilon骨折，往往折线位于踝间线前部，呈横形，这与Topless[4]等根据Pilon骨折的X线片及CT图片研究后得出的结论相一致。可选取前方正中切口采用前外侧“L”型锁定钢板固定，螺钉可自前向后穿过折线，固定较可靠。需要注意的是，术中尽可能减少关节囊横向切开范围，减少骨膜剥离范围，以保护血供。对于折线累及胫骨远端外侧柱及腓骨远端者，可取前外侧切口，起自腓骨前缘，呈“L”型，远端至踝关节线处弧形向第4趾骨方向延伸3-4厘米，如此可清楚的显露踝穴前外侧骨块（Chaput骨块）及关节面，并可同时固定腓骨。对于主折线呈纵行或累及内踝者，关节面不需直视下复位者，可做内侧切口，应用Mippo技术置入内侧解剖锁定板，这将有利用于软组织及骨膜保护。因为骨折后，干骺端血管系统及滋养动脉系统多随之损伤，骨膜血液供应就显得尤为重要。故而，我们建议尽可能减少骨膜的剥离，采用Mippo技术固定骨折，以期减少并发症的出现。

3.3合理应用复位技术，重视胫骨关节面复位及植骨。Pilon骨折常存在干骺端的骨质压缩，恢复其关节平整为复位目标；同时，复位后多存在骨缺损[5]，需植骨填充，避免复位后期丢失，导致内外翻畸形出现。我们注意到，在谨慎掀开胫骨前侧碎裂骨块后，结合踝关节间隙窗口，可清楚的发现骨质压缩的程度和界限，此界限常距离关节面约1.5厘米范围内。用2.0mm克氏针插入压缩分界区，小心撬拨，直视下恢复关节面平整；若压缩导致嵌插而撬拨困难，可用骨刀在距关节面约1.5厘米处凿进，但并不凿穿致塌陷骨块游离，利用“合页”作用撬拨完成关节面复位；而对于完全游离的关节面骨块可依据距骨关节面为模板进行复位；应用克氏针进行临时固定，取髂骨填充缺损区，”L”型钛板远端螺钉置入关节软骨上方，恰在撬拨骨块内。

3.4重视腓骨的复位腓骨远端是踝关节重要的稳定结构，其重要性日益受到重视，J.D.Michelson指出踝关节负重期17%的负荷通过腓骨向近端传递，而腓骨随踝关节的背曲而发生轻微的向后、向后及外旋的活动以适应距骨体前部进入踝穴。腓骨的移位将导致踝关节不稳定及创伤性关节炎的发生。故应重视腓骨的解剖复位和良好固定。

参考文献

[1]《RuediTP，AllgowerM.Theoperativetreatmentofintra-articularfractureofthelowendofthetibia.ClinOrthop，1979，138：105》.

[2]许杰，马若凡，丁悦等.Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折外科治疗难点及处理对策.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(3):201.

[3]霍永鑫，汤欣，罗珊.胫骨pilon骨折受伤机制的有限元分析，中华创伤骨科杂志.2011，3，p256-260.

[4]ToplissCJ，JacksonM，AtkinsRM.Anatomyofpilonfracturesofthedistaltibia[J].JBoneJointsury（Br），2005，87（5）：692-697.

[5]黄洪，储辉，邹吉林，等.胫骨pilon骨折胫骨关节面重建92例.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（10）：845.