64层CTA与2DDSA在颅内动脉瘤诊治中的应用研究

64层CTA与2DDSA在颅内动脉瘤诊治中的应用研究

邓燕贤徐军红周智鹏

邓燕贤徐军红周智鹏（桂林医学院附属医院放射科广西桂林541001）

【摘要】目的探讨多层螺旋CT血管造影(multislicespiralCTangiography,MSCTA)和数字减影血管造影（DSA）在颅内动脉瘤诊治中的价值。方法分析49例经外科手术或介入栓塞确诊的颅内动脉瘤64层CT血管成像资料,并与DSA进行对照。结果49例共55个动脉瘤,其中6例为2个动脉瘤。MSCTA共发现动脉瘤54个,DSA发现动脉瘤55个。CTA、DSA发现动脉瘤敏感性分别为96.2%和100%，特异性分别为98.1%和100%，差别在统计学上无显著意义，而在瘤颈的显示方面CTA则明显优于DSA。结论CTA可以作为外科治疗或介入治疗颅内动脉瘤的筛选方法。

【关键词】脑动脉瘤X线计算机体层摄影血管造影

【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）15-0038-02

颅内动脉瘤（intracranialaneurysm）的人群发病率为3.6%～6%,是一种严重威胁人类生命的脑血管病，是蛛网膜下腔出血最常见的原因，它的形成是遗传学、血流动力学以及后天退行性变等多种因素综合作用的结果[1]。由于颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血的患者预后很差，致残和致死原因大部分是动脉瘤的再出血,而适宜的治疗可以减少再出血的发生率，因此,动脉瘤的及时诊断和治疗显得十分重要[2，3]。DSA是颅内动脉瘤诊断的金标准,然而,DSA是创伤性检查、操作复杂、耗费时间长，费用相对较高。随着医学影像技术的发展,尤其是多排螺旋CT及其后处理技术不断成熟,CT血管造影（CTA）作为一种无创性的血管成像技术,已成为评价脑血管病变的可靠手段[4]。我们对CTA和DSA在发现颅内动脉瘤和显示瘤颈及其与周围的关系等方面进行比较，从而为颅内动脉瘤患者的诊治提供更好的方案。

1资料与方法

1.1一般资料2009年1月至2011年6月因自发性蛛网膜下腔出血在我院住院，拟诊脑动脉瘤,同时行CTA与DSA检查的患者共61例,其中男25例,女36例;年龄31～72岁,平均48岁。

1.2减影CTA检查方法GElightspeedVCT（美国GE公司）连续容积扫描,主要扫描参数:探测器宽度40mm、电压120KV、电流230mA,球管转速0.4s/r,扫描层厚5mm,重建层厚0.625mm,矩阵512×512。扫描前头部固定,连接EMPOWER双桶高压注射器（美国EZEM公司）,先以4.0ml/s流速小剂量预注射370mgI/ml碘帕醇15ml，20ml生理盐水冲管,以颈内动脉层面行同层动态扫描，绘出时间-密度曲线，确定峰值时间。设定平扫及增强两个相同扫描序列,平扫后以4.0ml/s注射造影剂60～80ml,以20ml生理盐水冲管,微调扫描延迟时间(峰值时间加4～6s)至球管旋转1圈所用时间（0.4s）的整数倍[3]。扫描后使用Add/Sub减影软件进行减影得到一组减影数据,传入ADW4.4工作站进行重建,主要重建技术为容积重建（VRvolumerendering）及最大密度投影(MIPmaximumintensityprojection)等。DSA检查技术：使用PhilipsIntegrisCV血管造影系统（荷兰飞利浦公司）,高压注射器为MarkVProvis（美国MEDRAD公司），经股动脉插管，常规行双侧颈内动脉及椎动脉造影,正侧位各曝光1次,必要时加摄左、右45o斜位及旋转DSA检查。由CT诊断医师及介入医师分别评价两种方法对检出动脉瘤数目、部位、瘤颈及载瘤动脉的显示情况,并比较两种技术对治疗能否提出明确的指导意见。

1.3统计学方法采用四个表X2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

DSA发现49例55个动脉瘤，其中6例为多发动脉瘤（均为2个）；囊状动脉瘤52个，梭形动脉瘤3个;其中前交通动脉瘤15个、后交通动脉瘤27个、大脑中动脉动脉瘤7个、基底动脉瘤6个,CTA发现48例54个动脉瘤，其中6例为多发动脉瘤（均为2个）；囊状动脉瘤50个,梭形动脉瘤3个;其中前交通动脉瘤13个、后交通动脉瘤27个、大脑中动脉动脉瘤8个、基底动脉瘤6个。其中5例后交通动脉瘤常规CTA怀疑动脉瘤，均经减影CTA得到证实，且与DSA结果相符。除2例前交通动脉瘤CTA未显示，1例CT显示大脑中动脉动脉瘤经DSA证实不是动脉瘤，而是由于血管成角、重叠所致外，其他CTA与DSA诊断相符。CTA、DSA发现动脉瘤敏感性96.2%和100%，特异性为98.1%和100%，经统计学检验两种检查方法在动脉瘤检出率方面无统计学差异。对于囊状动脉瘤瘤颈及载瘤动脉的显示,减影CTA通过VR重建，多角度多方位旋转，清晰显示全部动脉瘤瘤颈及载瘤动脉关系并提出治疗意见,经临床治疗得到验证;DSA仅能清晰显示39例45个囊状动脉瘤瘤颈,瘤颈显示率为81.8%，其余10例由于瘤体较大，并与载瘤动脉重叠，不能清晰显示瘤颈的大小，不能独立提出介入栓塞工作角度或外科手术夹闭的指导意见，需结合CTA。经统计学检验，在瘤颈显示方面，DSA与CTA比较在统计学上有显著性差异，DSA不如CTA。本组阳性病例49例中，行外科动脉瘤夹闭19例，介入栓塞治疗27例，未治疗3例，所有病例在行DSA检查过程中均未出现与造影相关的并发症。

3讨论

颅内动脉瘤是临床常见疾病，是蛛网膜下腔出血的最主要原因，严重危害患者的健康和生命，早期发现、及时治疗是挽救这些患者生命的关键，目前，临床上用于诊断动脉瘤的影像方法较多，主要包括DSA、CT、CTA、MR、MRA等，而DSA由于视野大，能清楚显示整个大脑的血液循环状况,图像质量高，能清晰显示微小血管，甚至微小动脉瘤，判断血流动力学改变，了解是否存在动脉痉挛等方面有着其他检查手段不可比拟的优势,现在仍被公认为诊断脑血管性疾病的金标准[5,6，7]。结合旋转DSA检查能清楚地显示颅内动脉瘤的部位、数量、大小、形态、瘤颈宽窄、伸展方向,显示载瘤动脉及其与相邻血管的关系。发现动脉瘤后能即时进行介入栓塞治疗,这也是其他方法所不能做到的。3D-DSA是在旋转DSA的基础上利用特殊的软件进行图像重建获得更多的诊断信息，Sugahara等[8]认为3D-DSA的旋转功能可有效排除血管成角、重叠等因素的干扰,提高动脉瘤诊断的准确性。由于3D-DSA对靶血管的造影是一次注药完成,既减少了造影剂用量,也减轻了患者和医务人员在操作中所受的放射线损伤。Abe等[9]认为3D-DSA不仅能从多角度观察动脉瘤及其与邻近动脉的关系,找到血管内治疗的最佳工作角度,在动脉瘤栓塞治疗后或治疗过程中进行三维重建,将弹簧圈减影,还能显示有无瘤颈残留,帮助判断治疗结果。在本组中，由于我们使用的血管造影设备（PhilipsIntegrisCV血管造影系统）仅能进行旋转DSA检查，不配备3D重建软件，遇到与载瘤动脉广泛重叠的巨大动脉瘤，对瘤颈宽窄的评估及工作角度的确定就有较大的难度，此时借助CT的VR图像进行瘤颈宽窄的评估及工作角度的确定就十分必要。

多层螺旋CT的应用，使CT血管造影技术日益成熟，尤其是64层CT使扫描速度和图像处理功能得到改善，CT在颅内动脉瘤诊断中显示出更加重要的地位。Karamessini等[7]研究认为≥3mm的动脉瘤,CTA的敏感性基本上与DSA相仿;Kouskouras等[10]认为CTA可作为急性蛛网膜下腔出血以及可疑动脉瘤患者的初选检查方法,必要时再行DSA进行确诊。同时，CT不仅能显示动脉瘤,而且能显示动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血，是检查急性颅内动脉瘤破裂出血的最好方法。在CT平扫图像上大多数颅内动脉瘤呈圆形、边界清楚的等密度或高密度影,增强扫描则明显强化。对动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血的检出率为60%～100%,根据积血部位，还可间接提示动脉瘤的位置：如大脑纵裂积血提示前交通动脉瘤破裂,脚间池积血提示后交通动脉瘤破裂等。在薄层动态扫描的基础上进行不同方法重建,可进一步观察动脉瘤与临近血管分支和周围组织间的空间关系[11]。本组采用VR和MIP的方法重建，对颅内动脉瘤诊断的敏感性、特异性和准确性与DSA相比无统计学差异，而在瘤颈的显示上DSA不如CTA。

与DSA相比,CTA存在以下缺点:（1）空间分辨率差,不易区分动脉、静脉,不能动态显示动脉瘤内血流情况;（2）发生在颈内动脉海绵窦段、床突上段的动脉瘤受骨骼、钙化、静脉影响显示不清;(3)容易造成动脉瘤误诊;同时，DSA的应用也存在一些局限性:有出血性疾病或严重心肝肾功能不全等均为禁忌证。有可能造成血管痉挛,使病情加重，作为有创性检查,0.4%～0.5%的患者会造成永久性的神经功能缺陷[10]。价格昂贵,短期内不宜重复，不宜作为普查手段。脑动脉插管过程中导致血管痉挛可造成假阴性,而且在急性蛛网膜下腔出血时行血管造影，发生并发症的危险明显增高,因此DSA不适合大宗高危人群颅内动脉瘤的筛查。

综上所述,CTA、DSA对颅内动脉瘤的诊断相互补充,CTA能够显示病变与周围骨性结构直观的三维关系,为确定治疗方案提供非常有价值的信息，不仅可以用于普通人群筛查和术前检查,而且还可用于颅内动脉瘤术后随访,但是由于DSA分辨率高,不仅能清晰显示病灶和各级脑血管,反映脑血管血流动力学特点,同时还能进行血管内治疗,因此，目前CTA动脉瘤筛查上有一定优势，但仍不能取代DSA这一金标准，只有适当的选择，两种方法互相补充才能给病人带来更大的利益。

参考文献

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基金项目：本研究为广西壮族自治区卫生厅科研课题（编号：Z2009064）