(成都市第一人民医院放射科四川成都610041)
【摘要】目的:评价64层螺旋CT对成人肠套叠的诊断价值并分析误诊原因。方法:回顾性分析26例确诊为肠套叠患者的CT平扫和增强图像并与手术病理结果对照。结果:本组26例肠套叠,CT平扫诊断20例,CT增强诊断24例,检出率分别为76.9%和92.3%,良性病变定性诊断准确率分别为78.9%和94.7%,恶性病变定性诊断准确率分别为71.4%和85.7%。结论:64层螺旋CT增强扫描对发现肠套叠及原发病变定位、定性具有重要价值,建议临床怀疑肠套叠常规增强检查。诊断肠套叠的特异性征象包括同心圆征、彗尾征及肾形肿块征,特异性征象缺乏常导致误诊。
【关键词】肠套叠;体层摄影术;X线计算机
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2018)16-0249-03
Thevalueof64-slicesspiralCTindiagnosisofadultintussusceptionandmisdiagnosisanalysisDengGuanghong,YinWenjie.
Departmentofradiology,Chengdufirstpeople’shospital,SichuanChengdu610041,China
【Abstract】ObjectiveToevaluatethediagnosticvalueof64-slicespiralCTforadultintussusceptionandanalyzeofthecausesofmisdiagnosis.MethodsTheplainandcontrastenhancedCTimagesof26patientswithintussusceptionwereanalyzedretrospectivelyandcomparedwiththeresultsofoperationandpathologyseparately.ResultsTwentyand24ofthe26patients(76.9%/92.3%)werediagnosedasintussusceptionbyplainandcontrastenhancedCTrespectively,ofwhichtheaccuracyrateofqualitativediagnosisforbenignandmalignantlesionswere78.9%/94.7%and71.4%/85.7%respectively.Conclusions64-slicespiralcontrastenhancedCThasimportantvalueindetectingintussusceptionaswellaslocationandqualitativediagnosisoftheprimarylesions.Itissuggestedtoberoutineexaminationfordoubtfulintussusception.Thespecificsignstodiagnoseintussusceptionincludeconcentriccirclesign,comettailsignandrenalmasssign,lackofspecificsignsoftenleadtomisdiagnosis.
【Keywords】Intussusception;Tomography;X-raycomputed
肠套叠是指一段肠管套入远端或近端的肠管内,一般以顺蠕动套入较常见,多发生于两岁以下婴幼儿,成人肠套叠发病率较低,约占肠梗阻致因的1%~5%,由于临床表现多不典型,极易漏诊、误诊[1]。64层螺旋CT快速薄层扫描可各向同性的显示和重建出清晰图像,是诊断肠套叠及其原发病的首选检查方法[2]。
1.资料与方法
1.1临床资料
2014年7月—2017年10月间纳入我院收治的肠套叠患者共26例,男16例,女10例,年龄16岁~85岁,平均61.4岁。阵发性腹痛26例,腹部包块3例,粘液血便5例,大便隐血阳性8例,恶性呕吐15例,其中不全性肠梗阻20例,同时具有腹痛、血便、腹部包块“三联症”者2例。
1.2检查方法
使用PhilipsBrilliance64层螺旋CT,患者仰卧位,屏气下行全腹部平扫及三期动态增强扫描,层厚0.625mm,管电压120kv,管电流250mAs,矩阵512×512。按1.5ml/kg注入非离子型造影剂(优维显370),注射速度为3ml/s,延迟25~30s扫动脉期,延迟60~70s扫门脉期,延迟90~100s扫实质期。
1.3图像分析
所有原始图像由2名经验丰富的放射科副主任医师采用双盲法进行回顾性分析,并进行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)及最大密度投影(MIP)等方法做图像后处理,先只看平扫图像,再结合增强扫描,分别得出结论。采用相同诊断标准,如两名诊断医师意见不一致,达成共识为最终CT诊断。
2.结果
2.1手术病理结果
剖腹探查25例,肠镜+病理活检1例,均为顺蠕动套叠,其中小肠套叠5例,回结肠套叠8例,结肠套叠13例。病理结果:息肉5例,肠炎4例,脂肪瘤2例,肠粘连6例,息肉样腺瘤1例,腺癌7例(6例位于结肠,1例位于直肠),原因不明(无器质性病变)1例。
2.2CT诊断结果
本组CT平扫检出20例肠套叠,总体检查率为76.9%,CT增强检出24例肠套叠,总体检出率为92.3%,定位均与手术结果一致,准确率达100%。CT特异性征象:直接征象:(1)“同心圆征”20例,(2)“彗尾征”和“肾形肿块征”22例。间接征象:(1)肠壁增厚、模糊23例,(2)肠梗阻12例,(3)腹水、局限性腹膜炎表现5例,(4)套叠部位淋巴结肿大10例,肠系膜区及腹膜后多发淋巴结肿大3例。CT特异性征象及典型良、恶性病变见图1。
AB
CD
图1肠套叠特异性征象及典型病变。A:同心圆征;B:肾形肿块征及彗尾征;C:斜矢状位显示肠套叠各部及套头部肿瘤(直肠癌);D:斜冠状位显示套头部脂肪瘤。
2.3CT诊断与手术病理结果对照情况详见表1。CT平扫和增强对良、恶性病变的定性诊断准确率详见表2。其中1例回结肠套叠平扫及增强均误诊为阑尾炎伴脓肿形成,1例肠粘连致肠套叠误诊为肠粘连致不全性肠梗阻,1例腺癌致肠套叠误诊为原发性肠套叠。另有3例息肉致肠套叠套入部较短,1例结肠癌致肠套叠结构紊乱,平扫均漏诊。
表1CT与手术病理结果的对照
3.讨论
相对于婴幼儿肠套叠,成人肠套叠非常少见,且临床表现多不典型,另外不同于婴幼儿以原发性肠套叠为主,成人肠套叠多继发于其他病变,例如炎症、憩室、息肉、术后粘连及良、恶性肿瘤,其中发生于结肠的恶性病变多于小肠[3]。根据发生部位大致分为三型:小肠套入小肠,小肠套入结肠/盲肠,结肠套入结肠/直肠,其中回结肠/盲肠型最常见[4]。
在多层螺旋CT广泛应用以前,肠套叠的确诊主要依靠剖腹探查,实际上不是所有肠套叠患者都需要手术治疗,随着CT技术的发展,能够快速得到清晰的图像,在发现肠套叠的同时判断有无原发病灶及其性质,还能观察是否合并肠梗阻、腹膜炎等并发症,从而指导临床合理治疗,避免不必要的手术[5、6]。据国内外报道多层螺旋CT诊断成人肠套叠的准确率为85%~100%,与本组研究相符[7-8]。
3.1肠套叠的CT表现具有特征性,初期表现为肠系膜脂肪围绕的靶样分层肿块,随着套入部加深及反折处血管受压肠壁缺血肿厚,出现三层肠壁结构,套鞘较薄,套入中筒壁较厚,越靠近颈部越厚,内筒肠壁多较中筒薄,中筒与内筒之间可见偏一侧的肠系膜脂肪影,没有肠系膜一侧中筒与内筒分界常不清楚,原发病灶多位于套头部。直接征象:(1)“同心圆征”:垂直扫描套叠的肠管表现为同心圆形或类似环形。(2)“彗尾征”和“肾形肿块征”:平行扫描套叠肠管,套鞘部游离缘形似肾轮廓部分,套入部肠管及肠系膜形似肾蒂或彗星尾。间接征象:(1)肠壁增厚、模糊,提示肠壁水肿加剧,出现血运障碍、炎症或肿瘤浸润。如肠壁密度增高或积气则提示严重缺血或有出血梗死。(2)肠梗阻,表现为梗阻近端肠道积液、积气、扩张,如梗阻平面以下肠道萎陷,未见气、粪影则考虑完全性肠梗阻。(3)腹水、局限性腹膜炎,表现为腹腔少量液性密度影,肠系膜肿胀、模糊,提示血液循环障碍加重或合并感染性病变。(4)套叠部位淋巴结可见肿大。如肠系膜区及腹膜后多发淋巴结肿大或向远处转移则提示恶性肿瘤。增强扫描:套叠肠壁呈环状或管状强化,均匀或不均匀,如肠壁强化较差提示缺血。另外脂肪瘤CT表现特殊,本组2例脂肪瘤继发肠套叠均于术前确诊。
3.2误诊原因分析
综合分析本组数据,总结造成肠套叠误诊的原因主要有:(1)成人肠套叠临床少见,诊断经验不足,尤其病因多样、临床症状不典型,在诊断思路上容易忽视本病。(2)病灶本身缺乏典型征象:套入部较短;套叠肠壁明显肿胀、分界不清;套入肠系膜肿胀模糊、缺乏脂肪成分;原发病变过大,挤压、掩盖套叠部位;本组1例肠粘连致肠套叠因套入部较短无典型征象,误诊为肠粘连致不全性肠梗阻。建议对征象不典型的病例充分运用64层螺旋CT各向同性的优势进行图像后处理,多方位展示病灶。(3)与其他疾病不易鉴别:如合并肠梗阻征象时容易直接诊断肠梗阻而忽略肠套叠;发生在回盲部的肠套叠如肠道肿胀明显或伴有缺血坏死,不易与化脓性阑尾炎鉴别,本组1例回结肠套叠因肠壁明显肿厚、肠腔填塞、肠周脂肪间隙模糊、积气,误诊为阑尾炎伴脓肿形成;以腹腔包块为特点的肠套叠容易误诊为肿瘤占位性病变;当发生血运障碍肠壁明显肿胀、模糊时无法与坏死性肠炎等炎性病变进行鉴别。(4)发现肠套叠后对原发病性质的误判,CT很难具体界定原发病的病理类型,但可以初步给出良、恶性倾向诊断意见。本组1例腺癌致肠套叠因患者为青少年,肿瘤与肿胀肠壁及系膜组织分界不清,无淋巴结肿大,误诊为原发性肠套叠继发肠道缺血坏死,建议不要轻易诊断非婴幼儿患者为原发性肠套叠,应尽可能搜寻原发病变。另外原发病灶过小如小息肉、小憩室、小腺瘤等也不易发现。
综上,64层螺旋CT增强扫描对成人肠套叠的诊断具有较高价值,掌握其特征性表现对指导临床诊治尤为重要,在判定肠套叠的基础上,更能发现原发病灶,评估其病理倾向性,还能观察肠套叠并发症的情况,如肠梗阻或血液循环障碍等,为临床把握手术指针提供关键信息。
【参考文献】
[1]OzogulB,KisaogluA,OzturkG,etal.AdultIntussusception:ClinicalExperiencefromaSingleCenter[J].IndianJournalofSurgery,2015,77(Suppl2):1-5.
[2]洪居陆,唐秉航,李良才,张丽萍,张雪林,许开元.成人肠套叠MSCT病因学诊断价值[J].临床放射学杂志,2013,32(3):437-440.
[3]BhattaraiA,PoudyalS,BhandariRS,etal.ARetrospectivestudyofIntussusceptionofthebowelinadults[J].JournaloftheInstituteofMedicine,2015,37(1):98.
[4]马晋平.成年人肠套叠[J].中华结直肠疾病电子杂志,2015(6):602-606.
[5]NailA,AndrewR,SubhasisM.Surgicalversusconservativemanagementofadultintussusception:Caseseriesandreview:[J].InternationalJournalofSurgeryCaseReports,2016,20:142-146.
[6]李小强,王宁.成人肠套叠临床诊治体会[J].中华普通外科杂志,2017,32(4):306-309.
[7]王小鹏,杨军.成人肠套叠MSCT诊断及价值[J].医学影像学杂志,2015(5):857-860.
[8]曾莎莎,徐嵩,郭建东,李春高,李景雷.成人肠套叠的MDCT诊断价值[J].中国CT和MRI杂志,2013,11(4):88-90,96.