防治脏手术出血470例分析

防治脏手术出血470例分析

吕鹏

黄河科技学院河南郑州

摘要：目的:防治肝脏手术术中及术后患者出血的情况。方法:术前对患者进行肝功能评估，术后缝合减少出血点。结果:98%患者除术中少量出血，术后恢复均正常顺利出院。结论:根据患者的病情、自身身体情况、解剖结构以及手术医师的专业水平、麻醉条件和医院的自身条件来综合考虑，为患者制定最为合理的方法，在保证治疗质量的前提下，尽量使手术出血少、有效化、简单化、安全化。

关键词：肝脏手术；手术出血；防治

前言：术中、术后出血是肝脏外科手术常见的并发症之一。出血过多不仅可能导致患者的肝功能衰竭，也可直接致使患者死亡。目前针对多数肝癌患者，外科手术仍是治疗的首选，只要病人的身体条件允许，尽早手术对患者的疾病恢复就有利。近年来，肝癌手术切除后的总体疗效已有所提高，许多大宗病例报道肝癌手术切除的5年生存率约为50%。随着近些年医学者对肝脏结构以及解剖的了解加深，以及围手术期的得体处理、麻醉技术的快速发展、手术技术和理念的提升，让肝脏手术的安全性较过去相比大大提高，然而，目前在肝脏手术中如何控制出血、减少肝功能的损害和对术中循环系统的影响仍是肝脏外科的难点，也是临床研究的热点。因此，如何有效控制肝脏术中和术后出血，一直是肝脏外科的关注重点。以下是研究我院各种肝脏手术470例防治手术出血，分析报告如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

本组男292例，女178例，年龄32～73岁，平均56.4岁。肿瘤最大20cm×25cm×20cm，最小2cm×2cm×3cm；血最少200ml，最多6000ml。经过治疗后，均达到止血。

1.2基本方法

对所有患者在手术前均进行肝功能评估，严格控制凝血酶原时间小于3s；采用child分级标准对患者状态进行分级，严格控制在B级以内。术中充分游离肝周的韧带，使术野暴露充分。423例给予肝门阻断，2例同时行肝上、下的腔静脉阻断。术中细丝线牢固确切结扎所遇管道，较粗大管道，预行缝扎，然后切除。在切口边缘约1cm处褥式缝合结扎，切口边缘仍然存在的出血点，用弯针以出血点为中心环形缝入肝实质，轻柔确切结扎。创面常规应用热盐水浸泡的纱布(42～45℃)、贴敷明胶海绵或止血纱布并且涂抹止血胶，然后进行创缘对拢缝合；当对拢缝合工作无法进行时，丝线由创面上缘穿入，缝入肝中部穿出，再入创面，肝下缘穿出；同法反向“U”形缝回到上缘，牢固结扎。1例手术将第三肝门损伤，对肝短静脉应用常规方法处理后，如果依旧不能彻底止血，要及时采用多块干方纱连接起来，填塞压迫，术后4d开始缓慢拉出。

1.3局部肝血流阻断法

根据彭氏分类法，常用的局部肝血流阻断包括褥式缝合法、肝钳法、乳胶管束扎法、肝梳法等，均为在切除肝脏的近端加压从而达到控制肝切面出血的目的，这些方法简单、安全，对肝脏和全身循环血流影响较小，也可同其他方法一起使用。褥式缝合法：适用于位于肝脏边缘较薄部位的小创口型病灶，缝合线不宜过细，太细的结扎线容易割破肝脏或因切口能够承受的拉力有限而达不到止血效果；肝钳法：切除前先用肝钳将近段夹闭，适用于左肝外叶切除和肝部分切除，缺点是在肝实质切开后肝钳易滑脱，在肝实质较厚时，插入肝铅过程中可能损伤血管或胆管而达不到理想的止血效果；乳胶管束扎法：类似于肝钳法，实施方式相同；肝梳法：利用一种专用的器械，在待切除病肝的近端实行局部加压阻断血流，该法应用于多种类型的肝脏切除手术。

2.结果

462例手术出血400～800ml；6例术后出血>800ml；1例出血约6000ml，经保守治疗及输血后出血停止。1例患者术后因躁动，而在24h内出血4000ml，引发了肝功能衰竭，于术后第7天死亡。剩余患者均顺利出院。

3.讨论

防治肝脏手术出血是肝脏手术成功与否的关键。几乎全部的研究报告都表明术中出血量与输血量是影响术后并发症发生率及病死率的关键因素[1]。术中技术的改进(包括应用新技术如超声刀等)是肝脏手术出血量的关键环节。本文总结肝脏手术不管是创面渗血还是肝内血管出血，确切有效的结扎、缝扎是最有效的减少肝脏手术出血的方法。切除病灶前，肝脏手术过程中每一个环节的操作要求动作轻柔、止血确切。绝对避免因牵拉等造成的不必要的医源性损伤出血。必须充分游离肝脏，使视野充分暴露，以利于紧急情况时迅速切除病灶再处理出血点。手术时可根据各种辅助检查，明确病变位置及肝内血管的比邻关系后，正确估计拟行术式，躲避可能出血的动脉、静脉。对于估计腔静脉有可能损伤而大出血的手术，行肝上下腔静脉游离，阻断带预置，当肝上下的腔静脉损伤出血时,可行全肝血流阻断，在吸净残血，暴露充分得情况下进行缝合修补[2]。对于术中的意外出血，在注意肝静脉不损伤的情况下，以圆针引中号线行出血点为中心“8”字缝合，出血可立即得以控制。在明确行右半肝切除时，可在游离肝上腔静脉壁后见到肝右静脉入口，可先行右支分离，结扎，切断。而当需要切除左半肝时,左、中肝静脉在肝内处理会更安全。第一肝门内的左、右肝内静脉也是在肝内处理比较理想。在处理第三肝门时，因肝短静脉易回缩，而使结扎不牢靠，应先结扎，再剪断；对于不慎造成的肝短静脉回缩并出血，应尽快分离结缔组织后，在充分暴露出血点后行该静脉缝扎。暴露不充分时，也可行全肝血流阻断。在肝门部损伤出血较汹涌时，应立即用手指压住出血点或用大纱布垫压住创面，阻断肝上下的腔静脉，同时吸净残血，在无血状态下进行修补。切忌盲目钳夹、缝扎等处理。对于颜色鲜红的动脉出血，在缝扎不理想时，还可行肝动脉结扎，止血效果比较理想。术末对于可对拢缝合的创面，行对拢缝合，利于创面形成压迫止血效果。不能对拢缝合的创面，丝线下压止血纱布或明胶海绵，“U”形缝合，可起到同样功效。对拢缝合时注意不要撕裂肝脏，该方法止血效果可靠，术后可大大减少渗血、渗液。肝创面处理后，镰状韧带及膈下冠状韧带、三角韧带也应给予充分结扎处理，以免术后咳嗽、呼吸、心跳等胸腔运动导致创面继发出血。纤维蛋白原、凝血酶原及合成凝血酶因子的场所是肝脏，因此，术前检测肝脏肝功能评级在B级以上及凝血酶原时间测定在3s以内，可预示着凝血功能正常。术中创面渗血应用压迫创面的热盐水纱布温度不要低于42℃，以利于血液中凝血物质发挥正常的生理功能术后根据各止血药物的作用机制，应用安络血(肾上腺色胺)可收缩毛细血管起到减小出血截面积，当出血截面积减小后，应用酚黄乙胺可促使血小板循环量增加，增强血小板机能及血小板粘合力，缩短凝血时间。再应用巴曲酶，作用于内外源性凝血系统。可以起到较快止血的目的。肝脏手术中操作技术的合理应用是防治出血的重要方法，术后合理、顺次应用止血药物可明显减少创面渗血。总之，肝脏手术控制术中出血至关重要，关系到手术成败，而控制术中出血的方法又有很多，各种方法均有优缺点和适用范围，不能盲目追求某一种方法，应根据患者的病情、身体条件、解剖结构以及术者的技术水平、麻醉条件和医院的自身条件来综合考虑，选择最为合理的方法。在肝脏外科手术中控制出血一直都是临床上的难题，经过很多年的肝脏外科学的发展，出现了很多种控制术中出血的方法和一些辅助手术器材。在保证治疗质量的前提下，尽量使手术出血少、有效化、简单化、安全化。

参考文献：

[1]陆录，孙惠川.肝切除术后并发症影响因素的研究进展[J].国外医学外科学分册，2005，32(4):252-254.

[2]魏勇，朱立新.肝癌自发性破裂的外科治疗进展[J].国际外科学杂志，2006，33(5):324-327