儿童足踝部软组织缺损治疗选择

儿童足踝部软组织缺损治疗选择

李军王波陈梓锋邱健钊王永胜

李军王波陈梓锋邱健钊王永胜

（广东省广州市番禺中心医院烧伤整形<显微创伤>科511400）

【中图分类号】R726【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）09-0094-02

儿童乘坐自行车、摩托车时如果缺乏有效的保护，常会因不小心将足跟绞入急速转动的车轮中导致严重的软组织及骨损伤，常伴有跟腱损伤。而且儿童皮肤娇嫩，机动车事故时更易导致严重的软组织缺损。由于儿童的自身血管纤细，可供修复创面的皮瓣选择有限，且对后期功能、外观的关注度更高。所以，此类创面的修复理所当然成为临床一大挑战。针对此问题，结合2年来我们治疗的一些病例，进行简单的探讨。取得较为满意的治疗效果。

一、临床资料

2011年5月至2013年9月采用小腿及足部皮瓣修复儿童足跟及足底部软组织缺损28例，男17例，女11例，年龄4～10岁。病例中多为儿童足跟绞入车轮所致，2例为足部严重烧伤后皮肤缺损，其中3例患儿在外院治疗失败后转我院。患儿均有严重软组织缺损，缺损面积在3cm×5cm～6cm×8cm。

二、治疗方法选择

2.1清创：急诊入院患者在全麻或连硬外麻下进行，先用生理盐水反复冲洗创面及周围皮肤，再用无菌纱布覆盖伤口，软毛刷浸无菌肥皂水清洗伤口皮肤，生理盐水冲洗一切可见的泥沙、异物、浮动组织。最后用双氧水及生理盐水交替冲洗伤口，以无菌纱布拭干，常规消毒皮肤和铺巾。清创时尽量彻底切除失活组织，清除残留异物，常规于清创后用碘伏浸泡伤口5分钟。

2.2跟腱损伤者，根据损伤部位采用不同方法予以修复。后采用局部筋膜皮瓣、内踝上皮瓣、腓肠神经岛状筋膜瓣转移修复。其余伤口清创，后行VSD引流，4-6天后取出VSD敷料，视伤口情况，酌情采用全厚皮片移植、局部筋膜瓣、皮瓣转移修复。外院一期治疗失败病例，采用创面坏死组织彻底清创，选用适当皮瓣转移方式再次修复。

2.3皮瓣选择：对于踝部内外侧伤口，如无骨、肌腱、神经、血管外露，尽可能采用游离植皮（全厚皮片）；跟腱外露、骨外露及足底创面选用合适皮瓣予以修复。

三、结果

本组28例患儿。经过治疗，一期清创后闭合创面12例，其中局部筋膜皮瓣３例，内踝上穿支皮瓣４例，足底内侧皮瓣３例，腓肠神经营养皮瓣逆行修复２例。16例清创后行VSD负压引流，4-6天后创面.肉芽组织覆盖，对肉芽组织行细菌培养，均未发现细菌。二期游离植皮修复４例，单纯局部筋膜皮瓣转移修复３例，内踝上皮瓣转移修复６例，足底内侧皮瓣３例。术后恢复良好，植皮或转移皮瓣均成活，血运及质地优良，未有感染、皮瓣动静脉危象等发生。伤口拆线后，外用自体硅胶片及穿戴定制弹力袜（或套）预防瘢痕，随访1-12个月后，患儿肢体活动正常，2例皮瓣经二次修薄后外形美观，患儿及家属均表示满意。

3.1典型病例

例1：患儿，男，9岁，入院前2个月乘坐摩托车时不慎被车轮绞伤右足部，在当地医院住院治疗，行右小腿后外侧皮瓣转移，术后右足跟部转移皮瓣逐渐发黑坏死，后转诊本院。查体：右小腿后外侧可见长段手术切口疤痕，其间仍有小块黑色痂皮覆盖，右足底部转移皮瓣发黑，边缘可见少许渗液，右踝呈跖屈状态，背伸稍受限。治疗方法：术中彻底清除右足底原坏死皮瓣后，跟骨外露，遗留创面约8cm×6cm大小。在右足内侧设计10cm×8cm足底内侧皮瓣，顺行转移修复创面。供瓣区取同侧大腿中厚皮片修复。术后恢复顺利，伤口一期愈合。现已完全恢复行走。（图1）

例2：患儿，女，8岁，入院前15天乘坐自行车时不慎被车轮绞伤，当即致右足部疼痛，流血，活动受限，在当地医院住院治疗，伤口不愈合，跟后皮肤坏死，跟腱外露。后转诊本院。查体：右跟后约8cm×4cm软组织缺损，跟后部分坏死皮肤存在，跟腱外露，表面渗出。

治疗方法：术中彻底清除右足跟原坏死皮肤、皮下组织，切除少许皮缘，遗留创面约9cm×6cm大小。设计右内踝上皮瓣约10cm×7cm皮瓣，逆行转移修复创面。供瓣区取同侧大腿中厚皮片修复。术后恢复顺利，伤口一期愈合。术后穿戴小腿弹力袜，皮瓣逐渐缩小，未在整形。现已完全恢复行走。（图2）

例３：患儿，女，５岁，车轮绞伤致左跟部疼痛，流血，活动受限，入院后一期行跟腱断裂修复，皮瓣原位缝合。１周后绞伤皮瓣坏死，伤口不愈合，跟腱外露。查体：左跟后上方约４cm×3cm软组织缺损，跟腱断端外露，表面渗出。治疗方法：术中彻底清除左跟腱周围坏死皮肤、皮下组织，切除少许皮缘，遗留创面约４cm×4cm大小。设计内踝上皮瓣约10cm×7cm皮瓣，逆行转移修复创面。供瓣区取同侧大腿中厚皮片修复。术后恢复顺利，伤口一期愈合。术后皮瓣无明显臃肿，跟腱断裂伤愈合后，行走正常，局部瘢痕不明显，未在整形。（图3）

四、讨论

1、临床足踝部软组织缺损的修复方法较多[1－4]，儿童足踝部软组织缺损可采用皮片、局部皮瓣、交腿皮瓣和吻合血管的皮瓣移植修复。足踝部皮肤缺损常伴有肌腱（包括跟腱）、骨、关节外露，难以采用一般刃厚皮片移植修复，而且儿童处于生长发育期，刃厚皮片移植修复创面常导致瘢痕挛缩畸形而影响足踝部功能，但因为全厚皮片移植，愈合后瘢痕挛缩轻，加之儿童伤口愈合能力强，对于小的、无肌腱（包括跟腱）、骨、关节外露的创面可酌情选用。局部随意皮瓣转移仅能修复小的创面。交腿皮瓣在年龄较小的儿童应用时，由于不易取得患儿合作，常难以实施；吻合血管的皮瓣移植，手术时间长，难度大。随着皮瓣技术的发展，筋膜皮瓣、血管穿支皮瓣已广泛应用于创面修复[5－6]。局部筋膜皮瓣及穿支皮瓣转移具有如下优点：1、皮瓣解剖恒定，血运丰富，质地优良，修复儿童足踝部创面后，可与儿童骨骼同步生长，无瘢痕挛缩之虞；2、在同一肢体完成手术，不损伤小腿及足部主干血管，不影响患足血运；3、手术一次完成，术后体位舒适;4、可制成带感觉的皮瓣，用以修复足跟底负重区可建立保护性感觉；5、手术操作简单、快捷，不需特殊设备和显微外科技术，易于推广，成功率高。6、术后小腿瘢痕形成少，外观良好，部分甚至无需二期整形，即可获得满意的功能及外观要求。

2、治疗方法的选择，宜采取有简单至复杂的顺序，可依照全厚皮片移植、局部皮瓣转移、交腿皮瓣、游离皮瓣的顺序进行选择，儿童更应兼顾生长及后期美观的特性，能够应用足踝周围皮瓣、小皮瓣甚至植皮+皮瓣解决的，尽可能不用大皮瓣，长距离皮瓣修复。避免手术加重损伤，甚至出现严重影响美观的切口疤痕，给后期整形造成较大困难。儿童组织再生能力强，有时看似简单的方法，可能会取得意想不到的效果。治疗不要力求复杂，不预留空间。

参考文献

[1]张浩,张晓东,庾东春.应用带蒂皮瓣修复皮肤软组织缺损[J].中华骨科杂志,2012,(03):260-264.

[2]阮洪江,蔡培华,柴益民.腓动脉及穿支血管蒂皮瓣逆行转移修复足踝部软组织缺损[J].中华骨科杂志,2009,(09):873-876.

[3]裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[4]段小军.封闭式持续负压吸引技术在足踝部皮肤软组织缺损治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2011,(01):97-98.

[5]董栋,章伟文,魏鹏.穿支皮瓣的发展及最新进展[J].医学综述,2012.1057-1059.

[6]马晓林,吕先俊,熊敏.带外踝后穿支的腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤缺损[J].中华显微外科杂志,2009.316.

附图：