小儿肺炎的实验室诊断

小儿肺炎的实验室诊断

田平

田平（黑龙江省森工总医院150040）

肺炎是由不同病原体或其他因素导致的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音为共同临床表现。肺炎是儿科常见病，据联合国儿童基金会的统计，全世界每年约350万左右小于5岁的儿童死于肺炎，占小于5岁儿童死亡率的25％。我国每年小于5岁的儿童因肺炎死亡的约5万人，占全世界儿童因肺炎死亡的10％，因此积极采取措施降低小儿肺炎的死亡率，是当今21世纪世界儿童生存、保护和发展纲要的重要任务。

儿童易患呼吸系统疾病尤其是肺炎与儿童呼吸系统的解剖、生理特点密切相关。肺炎的病原微生物为细菌和病毒，发达国家中小儿肺炎以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。细菌感染仍以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体和流感嗜血杆菌有增多趋势。上海地区儿童急性肺炎病原学和临床流行病学研究中，病毒感染是儿童急性肺炎最常见的病原体，其次是细菌感染、肺炎支原体感染、肺炎衣原体感染。其中呼吸道合胞病毒占首位，腺病毒感染有所下降，流感病毒和副流感病毒感染无流行迹象。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是主要的病原，肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌感染有明显增多。细菌感染全年散发，以夏季为主，肺炎支原体感染有年龄偏小趋势，肺炎支原体和病毒感染均在冬春季节流行较多；肺炎衣原体感染则多见于婴儿，尤其是小于3月龄婴儿。

1细菌感染性肺炎

1.1发病机制

1.1.1肺炎链球菌肺炎幼童鼻咽腔带有肺炎链球菌、当免疫力减低时，细菌就从呼吸道、血液进入肺部。肺炎链球菌还可经咳嗽、打喷嚏时，从发出的飞沫，或接触受感染飞沫污染的物品传播。2岁以下的婴幼儿是感染肺炎链球菌的高危人群。尤其是先天免疫力差或有潜在性疾病的儿童。肺炎链球菌疾病可以在一年中任何时段发生，但是感染在冬天和春天比较常见，由于肺炎链球菌是经由飞沫传染，儿童或人多的住所(如托儿所、幼儿园、学校)也会增加感染的危险性。肺炎链球菌可分为86个血清型。成人致病菌多属1～9及12型，以第3型毒力最强，儿童中则以6、14、19及23型为多。

1.1.2葡萄球菌肺炎致病菌包括金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌。在冬、春季发病较多，多见于新生儿和婴幼儿，由呼吸道入侵或血行播散入肺。本病大多并发于葡萄球菌败血症。葡萄球菌可产生多种毒素和酶，一般认为凝固酶和细菌毒性有关。许多菌株能产生青霉素酶，从而对青霉素耐药。

1.1.3流感嗜血杆菌肺炎致病菌为流感嗜血杆菌，病变可呈大叶性或小叶性，多呈大叶分布，多见于小于4岁的儿童，常并发于流感病毒或葡萄球菌感染的儿童。

1.2临床表现

轻者仅以呼吸系统症状为主，严重者除呼吸系统症状外，还可累及循环、神经和消化系统。循环系统常见心肌炎和心力衰竭。神经系统表现为烦躁、嗜睡，脑水肿时可出现意识障碍、惊厥。消化系统常有纳差、腹泻等，重者可引起中毒性肠麻痹、肠鸣音消失。

1.3实验室检查

1.3.1白细胞计数(10～20)×109／L，中性粒细胞多在80％以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。

1.3.2C反应蛋白(CRP)血清CRP浓度升高。

1.3.3血气分析在出现呼吸困难时可存在呼吸性酸中毒。

1.3.4痰直接涂片作革兰染色可初步检测病原菌。

1.3.5培养24～48小时可以确定病原体。

1.3.6聚合酶链反应及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。

2支原体肺炎

支原体肺炎是指由肺炎支原体引起的肺部急性炎症。多见于儿童和青少年，以5～11岁发病率最高。近年来发病有低龄化倾向，婴幼儿患病率增加。本病全年均可发生，但以秋冬季较多，可在托幼机构、小学校或家庭中引起小流行，其流行周期约4～5年。

2.1病因与发病机制

肺炎支原体是介于细菌与病毒之间的原核细胞型微生物，基本形态为球形或丝状，大小约1．3nm×200nm，可通过滤菌器，含有DNA和RNA，但无细胞壁。肺炎支原体多经飞沫传播，侵入呼吸道后，吸附于呼吸道上皮细胞表面的神经氨酸受体上，在其表面增殖并释放毒性物质，引起组织损伤，导致间质性肺炎及急性毛细支气管炎。目前认为，本病的发病机制除支原体的直接侵犯外，尚有宿主对支原体的一系列复杂的免疫反应而造成的免疫损伤。

2.2临床表现

该病潜伏期为2～3周，临床表现多种多样。病初有头疼、厌食、倦怠、咽部不适等，2～3天后出现发热，多为中等程度发热，少数可为高热，热型不定。咳嗽初为干咳，继之出现顽固性剧烈咳嗽。婴幼儿起病常较急，病情较重，可有呼吸困难或喘息。胸部体征因年龄而异。年长儿往往缺乏显著的肺部体征，或仅有少量啰音或局限性呼吸音减低，但迅速消失，且肺部体征常在x线改变之后出现。婴儿叩诊有轻度浊音，呼吸音减弱，有湿性啰音和喘鸣音，有时呈梗阻性肺气肿体征。支原体肺炎可伴消化、血液、神经、皮肤和心血管等多系统损害相应的临床表现。

2.3实验室检查

2.3.1血常规检查细胞可正常或稍增高，中性粒细胞为主，有些可见嗜酸性粒细胞增高。

2.3.2血沉检测血沉增快。

2.3.3支原体病原学检查

2.3.4血气分析在出现呼吸困难时可存在呼吸性酸中毒。

3衣原体肺炎

衣原体肺炎是指由衣原体引起的急性肺部炎症。衣原体是一类细胞内寄生的原核细胞型微生物，主要有沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体和家禽衣原体四种，与人类相关的为前三种，均可引起肺炎，并可有肺外多系统损害。

3.1病因与发病机制

衣原体过去曾归属立克次体，现分出成为独立一属。衣原体寄生于宿主细胞内，但不同于病毒，它具有细胞壁，含有DNA和RNA。沙眼衣原体是6个月以下小婴儿肺炎的主要病原之一，多由受感染的母亲通过产道分娩而传染。肺炎衣原体是20世纪80年代中期发现的一种新的衣原体生物种，通过呼吸道分泌物在人与人之间传播，主要引起人类急性呼吸道感染，尤以肺炎多见，是5岁以上小儿及成人肺炎的病原之一。鹦鹉热衣原体主要寄生于鹦鹉及其禽类和低等哺乳动物体内，人通过与禽类接触或接触鸟粪及被分泌物污染的羽毛而致病。

3.2临床表现

3.2.1沙眼衣原体肺炎一般先有上感表现如流涕、鼻塞等，多不发热或低热，随后出现咳嗽，且日渐加重，出现百日咳样阵咳，但无回声，呼吸增粗为典型症状，偶有呼吸暂停。肺部可出现湿啰音，有时可有呼气性喘鸣音。可伴心肌炎、胸膜炎、胸腔积液，50％伴有包涵体性结膜炎及鼓膜外观异常。病程迁延，常达数周。

3.2.2肺炎衣原体肺炎多见于年长儿，起病较缓。初起有上感症状，并伴咽痛、声音嘶哑、发热。继之咳嗽加重，且持续时间长，多可持续3周以上，少数可伴有肌痛、胸痛等。肺部体征常不明显，可闻及干、湿性啰音。近年来发现，肺炎衣原体除可引起呼吸系统疾病外，还可引起心肌炎、脑炎等呼吸系统以外的疾病。

3.2.3鹦鹉热衣原体肺炎多见于年长儿与成人。病情轻时表现为一过性流感样症状。亦可急性起病，寒战、头痛、咽痛、乏力、发热，体温可高达40℃，相对缓脉，咳嗽重，咳痰，并可出现恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。儿童可有嗜睡、抽搐等神经精神症状。肺部常无明显体征，偶可闻及湿啰音，重者可存肺实变体征。还可有心内膜炎、贫血、反应性肝炎、肝脾肿大、蛋白尿、结节性红斑等。

3.3实验室检查

3.3.1血常规：外周血白细胞正常或稍增高，嗜酸细胞往往增多；

3.3.2尿常规：在疾病累及泌尿系统时可出现尿常规异常；

3.3.3血沉：血沉加快；

3.3.4心肌酶测定：在肺炎衣原体肺炎患儿可出现心肌酶异常；

3.3.5病原体检查：咽分泌物、痰液、呼吸道抽吸物等标本进行染色，见到碘染的包浆内包涵体，可诊断为沙眼衣原体感染；血，气管、支气管吸出物，组织培养分离出鹦鹉热衣原体有诊断价值；细胞培养分离肺炎衣原体阳性率低，临床价值不大。

参考文献

[1]刘海波,何庆云.检验医师如何发挥临床与实验室间的桥梁作用[J].中国医药导报,2010年04期.

[2]童笑梅.新生儿病房如何预防医院感染以及减少抗生素耐药[J].中国新生儿科杂志,2010年02期.