鼻部真菌感染致眶尖综合征两例

鼻部真菌感染致眶尖综合征两例

王雨

王雨(吉林省长春市双阳区医院眼科吉林长春130600)

【摘要】目的：报导鼻部真菌感染致眶尖综合征。方法：临床观察两例真菌性鼻—鼻窦炎致眶尖综合征诊治及疗效。结果：鼻毛霉菌病患者常因眶尖综合征首诊或就诊于眼科，应引起眼科医生的高度重视。

【关键词】鼻部真菌感染;眶尖综合征

【中图分类号】R756.4+1【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2010）12-0159-01

真菌性鼻—鼻窦炎是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病。真菌性鼻—鼻窦炎的临床类型、诊断、治疗及效果均有各自的特点。临床上最常见的是曲霉菌病，鼻脑型毛霉菌病虽较少见，但病情凶险、发展迅速、死亡率较高。我院2009年收治2例鼻脑型霉菌病患者，现报告如下：

1临床资料

例1，患者，男，69岁，因“左眼视物模糊伴头痛7天，视物不见3天”入院。糖尿病病史二十年，体格检查：T37.5℃，全身检查：空腹血糖16.8mmol/L。眼科检查：视力右眼0.6，左眼0。眼压：右眼14mmHg，左眼17mmHg，（1mmHg=0.133kPa），眼突度：12mm>85mm<14mm，左眶部压痛（+），左眼睑下垂，眼球固定，左眼瞳孔圆，直径约6.0mm大小，直接及间接对光发射均消失，双眼晶状体核性混浊，眼底检查：双眼视网膜见微血管瘤及散在小片状出血，中心凹光反射消失。入院诊断：左眶尖综合征，左副鼻窦占位病变。给予降糖.头孢类抗生素抗炎.营养神经治疗，入院当天请耳鼻喉科会诊，建议行左蝶窦刮除加筛窦开放、视神经管减压术，但因血糖高，身体状态差，患者及家属拒绝手术。患者入院第三日死亡，死后尸检：左侧上颌窦.筛窦坏死，为毛霉菌感染，继发脑出血死亡。

例2，患者，女，38岁，因头痛10天.，左侧面部疼痛3天，左眼上睑下垂10小时急诊入院。患者2008年生育二胎，产后半年出现乏力，多饮多尿，伴头晕、心悸、四肢麻木等症状，未给予重视。2008年11月感冒后出现头部持续性疼痛，发热，体温最高达39.0℃，同时伴左侧鼻塞，流黄色脓涕，无视力下降，无复视。口服止痛药、静点消炎药，病情无缓解，10后头痛加重，恶心，非喷射性呕吐，右眼视物不清，上睑下垂，CT检查：左侧鼻腔、上颌窦、筛窦充满低密度影。查体：体温37.8℃，脉搏72次/分，血压130/80mmHg。精神、食欲差。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。左上眼睑完全下垂，眼球前突2cm，眼球固定，瞳孔直径6mm，直接、间接对光反射消失。眼底检查见视乳头颜色苍白，视网膜血管闭塞，黄斑中心凹反光消失。咽部粘膜轻度充血，咽后壁大量脓性分泌物。左侧鼻腔见血痂及伪膜。双侧中上面部痛温觉不对称。空腹血糖13.38mmol/L,尿糖（+），酮体（+）。入院诊断：左眼眶尖综合征；左侧鼻腔鼻窦占位；2型糖尿病；糖尿病酮症；海绵窦血栓性静脉炎。予以营养神经.抗炎.脱水降颅压.抗凝.纠正糖尿病酮症.补液.对症支持治疗。行上颌窦穿刺冲洗后炎症减轻，但未完全去除，后筛窦积液较多，头部核磁未见明显脓肿，考虑感染原发灶为副鼻窦。控制空腹血糖波动在5.6-8.3mmol/L,餐后血糖在9.4-14.6mmol/L之间,血压120/80mmHg左右。全麻下行左侧上颌窦.筛窦.蝶窦窦口开放术。标本病理回报为毛霉菌。给予两性霉素B治疗，一个月后病情好转出院。出院眼科查体：左眼视力0，左上睑下垂.眼球无明显突出，眼球固定。

2讨论

真菌性鼻—鼻窦炎的临床类型是以其病理学为依据的。从病理学角度分为两大类型；非侵袭型真菌性鼻—鼻窦炎和侵袭型真菌性鼻—鼻窦炎。非侵袭型者又依据其不同病理改变分为真菌球鼻—鼻窦炎和变应性真菌性鼻—鼻窦炎，侵袭型者则分为急性侵袭性真菌性鼻—鼻窦炎和慢性侵袭性真菌性鼻—鼻窦炎。急性侵袭性真菌性鼻—鼻窦炎多发生于免疫功能低下或缺陷者，常见于糖尿病酮症酸中毒、罪官移植、长期应用糖皮质激素或抗肿瘤药物或广谱抗生素、放疗及HIV病人。致病菌主要为曲霉菌和毛霉菌。本型起病急骤，病变进展迅速，病情凶险，死亡率甚高。临床表现为发热、鼻腔结构破坏、坏死、大量脓性结痂、眶周及面颊部肿胀、疼痛(侵犯眶下神经)，或眼球突出、结膜充血、眼肌麻痹、视力减退及眶后疼痛等，或剧烈头痛、颅内高压、癫痫、意识模糊或偏瘫等，或眶尖综合征、海绵窦血栓性静脉炎等。若不及时诊治，可在数日内死亡。毛霉菌有极强的侵袭力，很快向邻近组织扩散。实验证实它可以产生弹性蛋白酶和蛋白酶，故该菌主要侵入血管内，形成血栓，引起血管阻塞和梗死。病变沿血栓的扩展方向发展，主要为筛前动脉和蝶腭动脉，筛窦和上颌窦骨壁随之破坏，重者波及蝶窦和额窦。由于眶内壁菲薄，病变沿筛动脉很快侵入眶内眼球后，达到眶尖；再由眼动脉扩展到颈内动脉，产生颈内动脉血栓、海绵窦血栓，也有个别报道病变沿神经扩展者。毛霉病病变主要为急性化脓性炎症，化脓可能是毛霉菌直接作用和真菌栓子阻塞血管的结果。毛霉菌病的临床表现错综复杂，鼻旁窦型、鼻脑型、鼻眶型者占36、4%；肺部感染约占30、3%；其他类型约占33、3%,包括胃肠型、皮肤型、血源播散型、注射污染型等。毛霉菌侵入人体的途径以鼻腔和呼吸道为首要，上颌窦为鼻窦中最易首先被感染的部位，也是发病率最高的部位，其次是筛窦、蝶窦。上颌窦感染可能是亚急性播散的源泉。。致病菌从鼻粘膜进入鼻窦，破坏其骨质，病变向颞下窝、眼眶等处侵犯；亦可从眼结膜侵入，最后蔓延至大脑，形成鼻眶脑综合症。主要表现为涕中血丝或鼻出血，鼻窦积脓或鼻中隔脓肿，进行性鼻呼吸不畅，头痛，发热，上睑下垂，眼球固定，突眼及视物模糊。本文报道两病例属于此型。毛霉菌病引起视力下降和眼部症状的原因有两个，其一为病变的直接占位效应，导致动眼神经麻痹；其二为病菌毒素的浸润，导致视神经增粗，视力降低或丧失。毛霉菌病常继发于致机体免疫力低下的基础疾病，长期血糖控制不佳的糖的药物包括两性霉素B和帕索康唑，伊曲康唑、伏立康唑对毛霉菌无效，卡泊芬净对接合菌无效。应强调早期诊断，病灶切清除加两性霉素B治疗。鼻毛霉菌病患者常首诊或就诊于眼科，应引起眼科医生的高度重视。

参考文献

［1］眼科学第七版：眶尖综合征

［2］Storz眼科手册：李美玉，人民卫生出版社