血栓弹力图在抢救产后大出血合并DIC患者中的应用

血栓弹力图在抢救产后大出血合并DIC患者中的应用

曾华北高伟夏春华鞠占富朱茜希李威

宿迁市妇产医院223800

【摘要】血栓弹力图（Thromboelastography，TEG）是实验室凝血功能检测方法，在临床检测上存在着许多的优势，常用于创伤患者的复苏和管理等。通过综合分析TEG检测的各个参数，可以准确的提供病人的凝血概况。Cotton等结合TEG的各个参数提示，可以更好地预测输血需求，能解决成分输血治疗中的何时输、输什么、输多少的问题，为临床医生和血库人员指导血制品的使用提供科学、客观可靠的依据[1]。目前这些参数基本来自国外的研究数据。目的：研究血栓弹力图（TEG）的图形及各量化指标R时间、K时间、a角、MA值与DIC评分之间的关系；观察产后大出血患者DIC发生情况及其与APACHEII评分、肝功能、肾功能等观察指标之间的关系；观察产后大出血合并DIC患者的预后情况。对象及方法：研究对象为产后大出血并具有DIC潜在危险因素、临床表现或实验室检查疑诊DIC的患者。依据DIC评分的结果，将研究对象分为DIC组（DIC评分≥5分）与非DIC组（DIC评分﹤5分）。分别观察APACHEII评分并进行肝、肾功能、血常规、常规凝血试验检查、D-二聚体定量检测及TEG检测。以TEG各量化指标分别列出四格表，计算其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似然比。结果：试验结果显示两组之间年龄无差别，但APACHEII评分、肝、肾功能和DIC症状在两组之间有差别。将TEG各量化指标R时间、K时间、a角、MA值在DIC组与非DIC组之间的差异有统计学意义。R时间的敏感度、准确度和阴性预测值都比较高，K值时间特异度、阳性预测值比较高。只有当TEG指标中有3项结果异常时，诊断指数﹥170%。结论：病情较重、APACHEII评分较高的患者较易并发DIC、加重肝功能和肾功能的损害并增加患者的死亡率。TEG各量化指标的改变在DIC的患者都有意义，TEG的图像也复合DIC的病理特点，因此，TEG在临床的实际工作中可以作为诊断和监测DIC的有效方法。TEG=3分时对DIC的诊断效能较好。且TEG同时还具有床旁使用、得到结果时间短、价格相对便宜等优点，可以在临床推广使用。

【关键词】产后出血；DIC；TEG

【中图分类号】R714.254【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）17-189-02

弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）,是一种可由多种原因引起、见于多种疾病发展过程中的复杂的病理过程,是一组严重的出血综合征[2]。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态,表现为血小板聚集、纤维蛋白沉着,形成广泛的微血栓,继之出现消耗性低凝状态和继发性纤溶亢进,从而出现出血、栓塞、微循环障碍及溶血等病理过程。无论何种病因引起的DIC,凝血酶和纤溶酶的过度生成为其共同特征[5]。血栓形成或出血的程度取决于凝血酶和纤溶酶活性之间的平衡[3]。

产后出血患者中普遍存在凝血功能的紊乱,DIC是其中最常见且最严重的表现之一[4]。各种原因导致的内皮细胞或组织损伤,均是诱发DIC的原因。产后出血患者中由于常合并低血压、酸中毒、缺氧和休克等病理状态,容易并发DIC[5]。DIC的进一步发展导致全身多脏器的微血栓形成,影响器官功能,最终进展为多器官功能障碍综合征（MODS）。MODS的发生、发展可以成为患者发生DIC的病因,而DIC也可以是MODS中血液系统功能紊乱的表现之一。凝血功能紊乱与产后出血之间形成了一个恶性循环,使产后出血患者的病情变得更加凶险,增加了患者的死亡率。因此,及时的诊断和有效的治疗成为阻断DIC恶性循环,降低产后出血病患者死亡率的关键环节。

由于TEG在凝血功能监测方面的价值,目前已经广泛的应用于肝移植以及体外循环中对凝血状态的监测,并取得了肯定的效果。但是目前TEG在临床上对产后出血合并DIC的诊断价值尚处在理论推测阶段,还没有得到实验的充分论证。依据TEG的原理,TEG图形可以描述DIC发生时凝血和纤溶亢进的状态,及时地为临床诊断提供有力的证据,并且可以通过对TEG的连续监测来评估治疗效果。操作简单,可以在短时间内提供患者的凝血状态信息也是其优点之一。为此,我们设计了该课题来研究TEG在产后出血诊断DIC中的价值与作用。

对象和方法

1.研究对象

2014.5.1～2016.5.1收入我院产科重症监护病房（MICU）的患者,共计50例。

1.1纳入标准：凡是具有潜在危险因素（附表1）,或有DIC临床表现或实验室检查疑诊的患者均纳入研究范围。

1.1.1临床表现：包括严重或多发性出血倾向不能用原发病解释的微循环障碍或休克广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成,或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；

1.1.2疑诊DIC的实验室标准为或：PT或APTT延长（PT﹥14.8s,APTT﹥48s）,或血小板减少（﹤150×109/L），或24小时之内血小板计数下降﹥50×109/L。

1.2排除标准：①存在己知的先天性凝血功能紊乱；②肝功有原发性损害的患者；③使用抗凝剂,比如治疗剂量的肝素或维生素的拮抗剂；④使用抗凝血酶或活化蛋白C进行治疗的患者。

1.3分组：本研究按照DIC评分将研究对象分为：DIC组（DIC评分≥5分）与非DIC组（DIC评分﹤5分）。

2.实验方法

纳入患者在入选同时一次性抽取全血10ml,送检肝功能和肾功能；2ml送检血常规检查（血小板的检测）；1.8ml送检常规凝血试验检查（PT、APTT、FIB）；0.36ml用于TEG监测；余下的样本用于D-二聚体定量的监测。

2.1TEG测定：使用血栓弹力仪（西芬斯乐普科技）。使用采样枪直接从空针中采集0.36血液标本，加入TEG专用无抗凝剂一次性血杯中，将血杯置于TEG仪器上,将仪器与电脑相连,自动描记检测TEG，当测定出血栓最大幅度MA值后停机,记录各量化指标R时间、K时间、a角、MA值。TEG各参数的正常值范围分别是：R时间4～8min，K时间1～4min，a角47～74°，MA值54～72mm。

2.2D-二聚体定量检测：试剂盒购买于上海西唐生物科技有限公司,测定方法为Elisa法,由妇产医院医学检验中心完成。试验参数：D-Dimer﹤0.4mg/L为正常；≥0.4mg/L为异常；0.4～2mg/L位轻度升高；2～4mg/L位中度升高；﹥4mg/L为重度升高（升高超过正常值的10倍以上）[8]。

2.3肝功能和肾功能等生化指标的检测标本、常规凝血功能的检测标本以及血常规的检测标本均由妇产医院医学检验中心进行检测。

2.4在患者纳入为研究对象后进行APACHEII评分。

3研究内容

3.1血栓弹力图（TEG）的图形及各量化指标R时间、K时间、a角、MA值与DIC评分之间的关系；

3.2产后出血患者中DIC发生情况及其与患者的年龄、APACHEII评分、肝功能、肾功能等临床指标之间的关系

3.3DIC组和非DIC组的预后比较及原因分析。

4统计分析

采用SPSS11.5统计软件进行统计分析。患者年龄，住院时间,APACHEII评分，肝肾功能血及全血TEG（R时间、K时间、a角、MA值）等计量资料的差别性检验采用t检验,取。a值为0.05，P﹤0.05为差异有统计意义。对年龄、结局、临床DIC症状等计数资料的差别性检验采用卡方检验,取a值为0.05，P﹤0.05为差别有统计学意义。

结果

1资料数据的总体情况

1.1观察对象的DIC评分分布情况如下：纳入对象共计50人,其中DIC组30人,占总数的60%；非DIC组20人,占总人数的40%。DIC评分范围0～8分,其中DIC评分=0分的患者有5人,DIC评分=1分的患者有1人，2分的患者有13人，3分的患者为6人，4分的患者8人，5分的患者有10人，6分的患者有2人，7分的患者有5人,没有患者DIC评分=8分。

1.2两组病人的年龄,住院时间，APACHEII评分，肝肾功能指标及全血TEG（R时间、K时间、a角、MA值）等计量资料的情况如表1。

表1两组病人的相关指标

P﹤0.05为差别有统计学意义

表1显示：DIC组与非DIC组患者在年龄、MICU住院时间和ALT之间没有统计学差异。而在APACHEII评分、AST、Cr和BUN这四个指标有统计学差异。DIC组与非DIC组在R时间、K时间、a角、MA值各量化参数有统计学差异。

结论

TEG作为一种凝血功能监测仪器,能够对临床工作中并发DIC的患者发生的出凝血障碍作出判断,对DIC有一定的诊断价值。TEG的量化指标R时间、K时间、a角和MA值从各个不同的角度全面反映了DIC时患者的凝血功能状态,其图像信息使的诊断更加直观。单项指标R中时间诊断DIC的敏感度和特异度都较高；当TEG指标中有3项结果异常时（TEG评分=3分）,对DIC的综合诊断效能最佳。

TEG除了能准确地诊断启动后并进入消耗性低凝期的DIC,同时也能反映出早期高凝状态的病理特点,可以表现为R时间缩短、K时间缩短、a角变大等,其临床价值有待在今后的实验中得到更进一步的证实。

TEG还具有快速、耗材低值等优点。可考虑在临床实际工作中作为DIC诊断的常规手段。

参考文?

[1]谢一唯，朱炳伟．急性脑梗死患者血栓弹力图与常规凝血试验相关性分析．检验医学，2012，27(2)：88—90．

[2]MallettSV，eta1．BrJAnaesth,1992，69：307．

[3]ParkMS，MartiniWZ，DubiekMA，eta1．Thromboelastography弱abetterindicatorofhypercoagulablestateafterinjurythanprothrombintimeoractivatedpartialthromboplastintime：叨．Trauma,2009，67(2)：266．

[4]王克迪，孔玉华，康熙雄．血栓弹力图仪临床应用报道．现代检验医学杂志，2011，6(4)：135—137，

[5]王振义，李家增，阮长耿，主编．血栓与止血基础理论与临床．第二版．上海：上海科学技术出版社，1996．601．

通讯作者：夏春华宿迁市妇产医院：223800

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