院内卒中51例临床分析

院内卒中51例临床分析

李卫公

李卫公（江油市人民医院神经内科四川江油621700）

【摘要】目的探讨非卒中住院患者发生卒中的可能原因和机制，提高院内卒中的防范意识。方法回顾性分析51例院内卒中患者的临床资料，就院内卒中发生的可能原因及发病机制进行探讨。结果院内卒中的相关因素除心脏病、高血压、糖尿病、感染、外科手术、血液病、风湿免疫疾病等基础疾病外，多种医源性因素导致的脑部低灌注也是重要诱因。结论引起院内卒中的病因众多、机制复杂，与患者的基础疾病及入院后的医源性因素密切相关。提高对发病因素的认识，对减少院内卒中的发生，改善其预后具有重要意义。

【关键词】院内卒中危险因素

【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0078-02

院内卒中是指非卒中原因住院患者在住院期间发生的卒中。由于其可导致原有疾病的恶化，影响患者的预后，增加患者的医疗负担，并因为其发生的时间和地点的特殊性，常不易为患者及家属所接受而引发医疗纠纷，因而逐渐受到了医务人员的关注。本文回顾性分析院内卒中51例临床资料，并报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料收集我院2008年8月至2011年7月非卒中住院患者中并发脑卒中的患者51例，均符合全国第四屈脑血管病会议关于脑梗死及脑出血的诊断标准，并经头颅CT和／或MRI所证实。因脑血管病入院者出现新发症状、体征，经头颅CT或MRI检查发现相关责任病灶者亦包括在内。不包括脑梗死治疗过程中出现的出血性转化。本组51例中男29例，女22例；年龄26-94岁，平均年龄66岁（±19.0岁）。其中脑梗死43例（84.3%），脑出血8例（15.7%）。入院疾病及例数分别为：各种心脏病（冠心病、风心病、肺心病、心肌病）25例，其中合并心功能不全17例、心房纤颤11例；高血压病26例；各种感染（慢性支气管炎、肺炎、急性上呼吸道感染、急性胃肠炎、急性胆囊炎）21例；2型糖尿病10例，其中3例治疗过程中发生低血糖，继而出现脑梗死；脑梗死2例；肋骨和股骨颈骨折各1例；再生障碍性贫血及慢性淋巴细胞型白血病各1例；系统性红斑性狼疮合并慢性肾功能不全并行血液透析治疗1例；酒精戒断综合征2例；甲状腺功能亢进1例；病毒性脑炎1例；手术后三天内发病者3例。患者入院疾病为单一疾病者13例；两种疾病者21例；三种及以上疾病者17例。院内卒中发生后42例行颈部动脉彩超检查，发现颈动脉粥样硬化斑块者36例。

1.2临床表现全部患者均在原有疾病的基础上出现不同程度的神经系统损害的症状和体征，起病时的临床表现有偏身感觉和/或运动障碍78.4%（40/51）、昏迷17.6%(9/51)、失语11.8%(6/51)、头晕9.8%(5/51)、头痛13.7%(7/51)、言语与行为异常3.9%(2/51)。病变部位主要在基底节区47.2%（24/51）、额叶1.9%（1/51）、枕叶5.8%（3/51）、脑干7.8%（4/51）、小脑5.8%（3/51）、分水岭区域31.4%（16/51）（其中皮质前型3.9%（2/51）、皮质后型11.8%（6/51）、皮质下型15.7（8/51））。

1.3转归51例中5例发生于神经内科，其余病例经专科会诊后均转入神经内科治疗。所有病例均予吸氧、基本生命功能监护、心脏监测和心脏病变处理、血压和体温调控、血糖控制、营养支持等基础治疗。在基础治疗的同时，43例脑梗死患者中，3例行尿激酶静脉溶栓治疗，40例给予改善脑部血供和神经保护治疗。8例脑出血患者则在上述基础治疗的同时行降颅压等内科保守治疗。最终病情好转出院39例，自动出院5例，死亡7例。自动出院病例均因为病重和经济原因家属放弃治疗。死亡病例中大面积脑梗死3例，脑出血患者4例。

2.讨论

2.1发病情况院内卒中在全部卒中内占有相当大的比例。Blacker的研究资料显示，院内卒中的比例占全部卒中的6.5-15%[1]。但在国内尚未见到院内卒中发病概况的文献报道。本组51例筛选自我院三年中全部脑卒中病例1708例，其所占比例约为3.3％，明显低于国外资料的比例。其原因可能与我院尚未开展颈动脉内膜切除术(CEA)和心脏手术有关。CEA和心脏手术被认为是院内卒中最常见的诱发因素[1]。此外，本组院内卒中在全部卒中中所占比例较低（51/1708，3.3%）和发生于围手术期者所占比例较低（3/51例，5.8%）的特点，还提示除CEA和心脏手术以外的其他手术导致院内卒中的风险较低,与其他资料显示的心脑血管以外的外周血管手术及普通手术并发卒中的机会较小的结论一致[2]。

2.2基础疾病院内卒中往往存在复杂的基础疾病，本组病例入院疾病主要为：各种心脏病、心功能不全和/或心房纤颤、高血压病、各种感染、血糖异常、骨折、血液系统疾病、风湿免疫疾病、尿毒症、物质依赖及戒断、内分泌疾病、中枢神经系统疾病及围手术期患者，涉及多个系统和脏器。在上述疾病中患者入院为单一疾病者13例；两种疾病者21例；三种及以上疾病者17例。这些基础疾病及其并发症造成的血管壁损害、血流动力学变化和凝血功能障碍，可能是导致院内卒中发生的重要病理基础。

2.3诱发因素和发病机制本组疾病中与主动脉和心脏相关的疾病，如各种心脏疾病、心律失常、高血压、糖尿病患者共37例（37/51、72.5%），颈部动脉彩超检查发现颈动脉粥样硬化斑块者36（36/42、85.7%）例。提示主动脉和颈部动脉硬化、心脏病和各种心律失常导致的脑栓塞在院内卒中的发生中具有极其重要的地位。栓子可能主要来自主动脉或心脏，与主动脉粥样硬化、围手术期AMI、术后心律失常，特别是心房颤动等密切相关[3]。Blacker的研究资料显示约1/2的院内卒中发生于手术或心脏病患者，是颈动脉内膜切除术(CEA)和心脏手术术后后果最严重的并发症[1]。而Framingham的研究资料也表明心房纤颤造成脑梗死的危险因素为正常人群的17倍，非瓣膜性心房纤颤引起脑梗死的几率是正常人群的5倍[4]。上述资料均表明主动脉和颈部动脉硬化、心房纤颤及心肌梗死时大血管和心脏栓子脱落是缺血性脑卒中，特别是院内缺血性卒中的重要发病机制。

脑组织的低灌注也是院内卒中发生的重要机制。然而，低灌注并不仅仅由入院基础疾病及其并发症所致，还常常为多种医源性因素诱发。在本组病例全部诱因中，心功能不全17例；感染发热11例；腹泻、禁食或进食过少8例；使用脱水剂3例；心衰或高血压使用利尿剂21例；使用其他降压药20例。其中单一因素者7例；两种因素者17例；三种及以上因素者14例，共38/51例（74.5%）。在上述诱因中各种基础疾病如心功能不全、发热或腹泻脱水、各种原因导致的休克均可导致有效循环量减少，血流缓慢，脑组织灌注压降低。此外，各种医源性因素如高血压患者的过度降压、心功不全的过度利尿、脑部疾病的过度脱水、多种疾病所致的进食减少、手术前后的禁食、液体输入量不足等也会导致体液不足，有效循环量减少，出现脑部血流的低灌注。各种原因造成的脑组织长时间灌注不足，血流速度缓慢，易促发血管内血小板血栓形成，从而促使脑梗死的发生[5]。同时，低灌注可以造成脑血流方向和速度改变，容易使微栓子到达血管末端，而低灌注导致的内皮细胞受损，合成和释放组织型纤溶酶原激活物(tPA)的功能降低，会使清除流经该区域栓子的能力下降，栓子堆积致脑梗死[6][7]。因此，低灌注所致的脑梗死并非通过单一机制产生，而是多种机制的共同作用的结果。

本组8例脑出血病例中，除5例患有高血压、糖尿病等可致动脉硬化的疾病外，另患有再生障碍性贫血、白血病、系统性红斑狼疮并慢性肾功能不全正在进行血液透析治疗的患者各1例。风湿免疫疾病的血管炎所致的血管壁损害、血液系统疾病、尿毒症以及血液透析中肝素的使用造成的凝血功能障碍，均可诱发院内出血性卒中[8]。

此外，感染（特别是慢性阻塞性肺病合并肺部感染）也是院内卒中的重要诱因。感染所致的发热出汗、饮食减少、代谢产物的增多以及对血液系统的影响均可诱发院内卒中。

可见，院内卒中的发生并非一种或几种诱因和机制的简单相加所致，而是多种因素、多种作用机制互为因果，互相作用的结果。

2.4院内卒中的防范由于院内卒中为一种多因素疾病，除与多种基础疾病密切相关外，常有多种医源性因素参与发生，且治疗费用高、致残率高，医疗风险高，应予足够重视，积极防范。在临床工作中应注意：①提高对院内卒中的认识，对具有卒中危险因素的患者应早期进行院内卒中的风险评估，并制定干预计划；②积极治疗基础疾病，如尽快的控制感染、规范的控制血糖、改善心脏功能、纠正或控制心律失常、预防性使用抗凝、抗血小板和他汀类药物等措施，减少院内卒中发生的可能性；③规范各种治疗措施，去除或避免各种可能诱发院内卒中的医源性因素，如避免过度降血压、过度利尿和脱水、过度禁食和限制液体入量、过度降低血糖等，避免医源性因素诱发院内卒中；④密切观察高危患者意识、语言、吞咽、复视、头晕、偏瘫或偏身感觉障碍等神经系统症状体征的变化，并及时行头颅CT或MRI检查和专科医师会诊，以早期诊断，及时治疗，这对减轻院内卒中造成的损害，改善患者的预后，降低医疗风险，避免医疗纠纷具有重要的作用。

参考文献

[1]夏永智，冯华．院内卒中[J]．国外医学脑血管病分册，2005，13(6):425-428.

[2]周其达，华键，潘晓帆．院内卒中45例临床分析[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(9):1060-1061.

[3]徐祖兵，吴成斯，吴裕臣．院内卒中[J]．国际脑血管病杂志，2011，19(1):75-78.

[4]王新德．神经系统血管性疾病[M]．北京:人民军医出版社，2001，263-268．

[5]朱守莲，王雁．分水岭梗死研究进展[J]．青岛大学医学院学报，2009，45(6):592-594.

[6]胡艳格．低灌注缺血性脑血管病病因、发病机制及治疗[J]．临床合理用药，2010，3(4):77.

[7]张连彦，刘志远，李朗鹏．急性脑梗死患者纤溶系统与血管内皮功能的关系[J]．疑难病杂志，2008，7:341-343．

[8]王新德，韩仲岩．全身疾病的神经系统表现[M]．北京:人民军医出版社，2001：223-224．