骨折病人下肢深静脉血栓形成护理干预

骨折病人下肢深静脉血栓形成护理干预

崔秀英

重庆第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心创伤外科一

400042

骨折下肢深静脉血栓形成患者由于运动功能障碍，下肢长时间制动，静脉血液回流缓慢以及创伤导致的血液高凝状态等，都容易导致下肢深静脉血栓形成。护理干预对骨折下肢深静脉血栓形成满意疗效。

关键词：骨折下肢深静脉血栓形成，护理干预。

深静脉血栓形成，又称血栓性深静脉炎，是临床上常见的血管外科疾病。患病后易造成肢体病残，严重者可危及患者生命。于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。深静脉血栓形成系指血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，多见于骨折，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者。[1]

骨折下肢深静脉血栓形成患者由于运动功能障碍，下肢长时间制动，静脉血液回流缓慢以及创伤导致的血液高凝状态等，都容易导致下肢深静脉血栓形成，多见于骨盆骨折，下肢骨折病人[1]。选取我科2015年6月至2015年12月住院患者共计60例，年龄在50岁-65岁，其中男性34人，女性26人，平均治疗疗程15±1天。对骨科卧床并发生下肢深静脉血栓形成的病人进行分析,提出相应的护理对策,制定具体的护理措施，既提高了医疗护理质量，又提高了患者的满意度，达到了双赢的效果。

1.1深静脉血栓形成：是由各种原因所致下肢静脉血流缓慢，血液呈高凝状态，淤积在下肢静脉，形成血栓。急性下肢静脉血栓如不及时诊断和处理，一些患者可因血栓脱落造成肺栓塞。下肢静脉血栓可发生于下肢任何部位，临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂骨静脉血栓形成。

1.2深静脉血栓形成的原因：一、内在和环境因素：1、年龄2、长期卧床3久坐4、原发性高凝状态5、家族史6、血型7、肥胖二、手术和创伤三、疾病因素：四、轻度损伤

1.3深静脉血栓形成的症状

下肢深静脉血栓形成有三种类型如下：

1.3.1周围型也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，因血栓形成较局限，多数症状较轻。

1.3.2中央型也称髂股静脉血栓形成。

1.3.3混合型即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。

1.3.4股青肿，当髂股静脉血桂形成，广泛累计肌肉静脉丛时，由于髂股静脉及其侧枝全部被血栓阻塞，下肢高度水肿及严重瘀血。

1.4深静脉血栓形成的并发症：

肺栓塞

慢性淤血性溃疡

下腔静脉堵塞综合症

手术治疗

患者在确诊有血栓形成后均开始用华法林和低分子肝素溶栓，经彩超检查确定血栓的位置。手术方法:在局麻下（1%的利多卡因8mL）以Seldinger法做患侧股静脉穿刺，成功后用“猪尾”导管进行下股静脉分段造影，显示造影剂回流通畅，下股静脉形态良好，明确总静脉分叉及双侧肾静脉开口位置，用滤网推送装置将滤网植入腰2-3平面DAS显示滤网位置，同时静脉推注肝素3000U，然后按常规退出导管，穿刺点压迫止血，确认无出血后即可送回病房。滤网植入术术后常规低分子肝素钙溶栓1周。药物为50万U尿激酶加入500ml生理盐水，首次剂量尿激酶可用至100万U持续静脉滴注6~20h，连用7d，同时每日静滴低分子右旋糖酐500ml，维脑路通400mg连用7d，尿激酶总量可达400万U，常规使用抗生素。溶栓前后检查，出凝血时间、凝血酶原时间等，溶栓过程密切观察患肢病情进展情况及呼吸脉搏变化。溶栓其间患者绝对卧床。溶栓1周后口服肠溶阿司匹林100mg。连续服用3个月

常规护理

2.1心理护理临床中有些患者由于突然发病，肢体活动受限，加之对本病缺乏了解，认为DVT治不好就要截肢，精神过度紧张，常存在恐惧心理。甚至有些患者治疗一段时间没有达到预期的效果，对治疗产生怀疑，或者由于对经济及预后等方面考虑过多，表现为精神忧郁，有些患者是继发于术后，认为是手术失败引起，存在不满情绪，烦躁易怒。因此我们要及时做好宣传工作，让患者了解本病的发生，治疗及预后的情况。关心和体贴患者，耐心倾听患者诉说，进行开导和安慰，积极帮助患者消除不良情绪，树立战胜疾病的信心，全身心的配合治疗。

2．2常规护理

下肢深静脉血栓形成急性期患者绝对卧床4周，患肢抬高30°，非急性期可室内轻体力活动。

绝对卧床：在床上进行一切活动，并要避免咳嗽、深呼吸、剧烈翻身等。这些行为均可使下肢静脉血栓脱落，从而增加肺动脉栓塞的机会。

抬高患肢：这是为了增加静脉回流，应用患肢抬高架，由专业护士指导使用。

2.2.1DVT发病1-2周内最不稳定，栓子极易脱落，应卧床休息。急性期应绝对卧床休息，并保持大便通畅，避免肢体过多活动及腹压过高，引起血栓脱落，卧床期间注意更换体位，保持皮肤清洁，防止褥疮发生。

4.2.2密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻；颜色加深，温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处置。

2.2.3抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢30°，以利静脉回流，减轻水肿，缓解疼痛。

2.2.4每4小时观察一次患肢5P征：有无持续性疼痛、有无肢体苍白、有无脉搏、有无感觉异常情况并进行记录。

2.2.5每天测量双下肢同一部位的周径，观察肿胀消退情况，为调整治疗方案提供参考资料。

2.2.6注意保护伤者，在护理过程中嘱患者注意安全，避免碰撞伤肢，挤压及热敷，以免皮肤损伤感染，加重病情。

4.2.7加强静脉血管的保护：急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，减少血液粘稠度和改善循环，发热患者需输注抗生素。

2.2.8预防并发症：高热患者应加强口腔护理，粘膜溃疡者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石腊油，保持皮肤清洁，经常更换体位，防止褥疮发生。

2.2.9饮食护理：应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，忌食甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加得病情。

2.2.10恢复期的护理在患肢肿胀明显减轻后，应下床适当活动，增强肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。指导病人进行伯尔格运动活动肢体，足进侧支循环建立。伯尔格运动方法是：病人平卧，抬高患肢45°，坚持2－3分钟，然后双足下垂床边2－3分钟，再将患肢平放2－3分钟，同时进行踝部和足趾运动，如此反复锻炼5次，每日3－4次。活动应循序渐进，不可过度，避免久站。有些患者由于遗留下肢静脉瓣功能不全，活动后肿胀等，应在活动时穿医用弹力袜，有利于增强静脉血液回流，减轻症状，在休息时也应抬高患者[2]。

术前护理、术后护理、溶栓的护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理。滤网植入术治疗下肢深静脉血栓，疗效确切，但手术始终存在一定的风险,在医患关系日益紧张的当今，做好家属及病人的解释工作显得十分重要，这类患者及其家属通常都很紧张、焦虑，术前护士必须掌握该病的发病原因、溶栓机理、手术方式、常见并发症，做到心中有数，对家属及清醒的病人要讲明手术的目的及必要性、操作方法及可能出现的并发症，使病人及家属有心理准备，消除顾虑,增强患者战胜疾病的信心，积极配合治疗，使护理工作得以顺利进行。

3.1.2术前准备。(1)术前常规检查凝血常规及肝肾功能，绝对卧床休息,密切观察生命体征、心电图及SpO2,常规抗感染及扩血管药物运用(2)股静脉穿刺部位常规备皮，术前禁食4h,监测足背动脉搏动情况，以利于术后有效比较。如果病人不习惯于床上大小便,我们应在术前给予床上训练,这样有利于术后患者安全渡过绝对卧床期;(3)术前用药。准备造影剂、肝素及抢救药品，备心电监护、氧气、负压吸引器、除颤仪、气管插管1套以备应急。

3．2.1术后穿刺点的护理。密切观察穿刺点有无出血及血肿，术后六小时需松动一次压迫器，八小时即可取下压迫器，我们需观察穿刺肢体足背皮肤颜色、温度、足背动脉搏动与术前比较，可以判断加压包扎力度，如果压得过紧,则可能造成下肢坏死。绝对卧床休息患肢制动12小时，有助于血管穿刺点愈合,利于血流回流,防止血栓的形成。如果穿刺侧肢体过早屈曲，可能因穿刺点裂开引起出血,也可因绷带松动起不到压迫止血作用而引起出血,但是病人很难长时间保持肢体制动，我们要求其足背自翘运动来缓解病人的不适症状，此外,每日更换穿刺点敷料,以防穿刺点感染。确诊血栓形成，滤网植入术治疗应尽量在溶栓、抗凝治疗前进行。

3.2.2溶栓、抗凝治疗的护理。滤网植入术并不能使栓塞的血管完全打通,故滤网植入术治疗后还要给予一定的溶栓、抗凝治疗,当栓塞的血管被部分打通后，溶栓、抗凝药易渗透到血栓中而发挥溶栓作用。在使用低分子肝素钙溶栓的过程中，低分子肝素钙用药剂量要准确，每天监测凝血常规,定期复查血气分析，嘱病人绝对卧床休息，避免碰撞或跌倒等。仔细观察口腔黏膜、齿龈有无出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌肉注射，以免增加出血机会。戴定可等也发现过滤器的一只脚穿透腔静脉壁的情况[1]。所以我们在溶栓、抗凝治疗过程中要严密观察患者生命体征，重视患者的不适主诉，发现问题及时处理[3]。

出院指导

4.1.请您注意劳逸结合，保证充足的睡眠。

4.2.请您务必开始戒烟。烟草中的尼古丁可致血管损伤，影响肢体血供，加重您现有的病情，因此，术后戒烟对您的康复非常重要。北京大学第一医院介入血管外科尹杰

4.3.请您按时服用医生开具的出院带药。如您正在服用以下所列的抗栓药物，请务必遵医嘱用法用量，不要自行加减。通常情况下，出院2周左右须复查凝血功能一次，而后遵医嘱定期复查。日常生活中，您还需多加观察有无出血倾向，如鼻腔出血、牙龈出血、黑便、皮肤不明原因的出血点或片状淤青。如有上述症状，应首先停药，尽早就诊。

常用的抗凝、抗栓药物有：拜阿司匹林、华法林、西洛他唑、拜瑞妥。

4.4.请您按照规定时间进行门诊复查。

4.5.出院后如医生无特殊交代，您可以正常从事工作及一般性的家务劳动，也可进行适量的运动（如散步等）。下床活动时，建议穿着专业的医用弹力袜。

4.6.如果您再次出现下肢肿胀、疼痛的现象，请尽早就医。

讨论

下肢深静脉血栓形成，其主要原因是.静脉血流滞缓、静脉壁损伤及血液高凝状态。随着人们对下肢深静脉血栓认识水平及检查手段的提高,下肢深静脉血栓在临床工作中并非罕见,剧烈活动、外伤、长期卧床、骨盆骨折、深静脉置管术后等都可成为本病的诱发因素，所以我们对长期深静脉置管要慎重，即使有必要置管也要采用肝素抗凝封管，观察置管侧肢体的循环情况，有无肢体肿胀。因此，我们在巡视病房时，既要鼓励患者诉说感受，更要注意检查患者重要的体征，以便及早发现，及时处理。

我们在治疗中，针对病因给予治疗和精心的护理，明显地消除了各种病因对本病的损害，使医患更加合作，促进了病情的恢复，避免了并发症的发生，明显的提高了疗效，体现了护理工作在治疗DVT中的重要性。

参考文献

[1]李乐之.本科外科护理学第5版..2012,6

[2]崔秀英.下肢深静脉血栓形成的护理体会中华护理学杂志2010.3.185期

[3]王惠良，卢素娟，陆杰宁.下肢深静脉血栓并发肺栓塞的急救与护理.解放军护理杂志，2014,23(1):95-96.