浅谈临床药物的联合应用

浅谈临床药物的联合应用

张幼芃陈俊涛

张幼芃陈俊涛（安徽省界首市人民医院药剂科236500）

【摘要】目的：根据本院药物联合应用出现的各种情况进行分析，为提高临床合理用药提供参考依据。方法：随机调取70例药物联用不合理病例进行回顾性分析总结。结果：药物联用不合理现象主要为：引起与联用目的无关的拮抗作用；产生与治疗目的无关的不良反应；有配伍禁忌的中西药联合应用。结论：临床医师在联合用药之前应熟悉所用药物的说明书，了解药理学、药代学等相关知识，达到即控制和预防不良反应的发生，又提高临床疗效的目的。

【关键词】药物联用不合理用药

【中图分类号】R96【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）10-0020-02

众所周知，药物是用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，只有医疗卫生专业技术人员遇到相应的患者才能对症用药。近年来临床上出现不合理用药现象较为严重，很多不合理用药表现在联合用药方面。联合用药就是一个患者同时应用两种或两种以上的药品，联合用药如果配伍合理，可以达到以下几个目的：①利用药物的协同作用增强治疗效果，如磺胺类药物与甲氧苄啶（TMP）同时使用，在细菌叶酸代谢过程中呈双重阻断，抗菌效果明显增加，抗菌谱范围扩大；又如，亚胺培南+脱氢肽酶抑制剂西拉司丁，能保持亚胺培南在泌尿系有强大的抗菌能力；②利用药物的拮抗作用降低毒性或减少副作用，如氨茶碱与镇静催眠类药物联合应用，可以减少氨茶碱的中枢兴奋作用。③药物的联合应用可以延缓耐药性的发生，例如，结核菌如果在单药治疗的情况下，容易发生耐药性，在联合用药的情况下可延缓细菌耐药性产生；④起到多种治疗效果。但是，对于一些药物，如果联合应用不合理，不仅起不到解除患者病痛的效果，可能会使治疗无效、引起药物不良反应等，甚至造成药物致残、致死等药源性事件，同时还能使医疗费用产生不合理增长、医疗资源严重浪费等现象。因此，笔者以临床药师的角度，对近2年来药物联用出现的不合理配伍病例随机调取70例进行回顾性分析总结，现报告如下。

1药物联用后引起与联用目的无关的拮抗作用

在临床治疗过程中，有些药物对患者会产生一定的毒性或副作用，通常利用药物之间的拮抗作用降低毒性或减少副作用，例如，异烟肼与维生素合用可以减少异烟肼对神经系统引起的毒性反应；在治疗高血压时，通常将降压类药物与利尿类药物联合应用，既增强降压作用，又减少了降压药引起水钠潴留的不良反应。但在实际工作中发现，基层医务人员由于对药物知识了解的不够全面，尤其在药理学、药代动力学等方面知识相对薄弱，联用药物时常出现与治疗目的无关的毒性反应或副作用，使治疗无效，有时产生医疗纠纷。例如，甘草作为临床常用的药物，在许多处方中都能用到，其主要成份为甘草次酸，药理作用是去氧皮质酮样效用，起到保钠排钾的作用，促进循环增加血容量，产生升压效果，如果和利血平等降压药一起使用，则可使利血平的降压效果减弱或消失[1]；我们知道，药物在体内的代谢一般是由其溶解度决定的，溶解度大的药物容易被机体吸收，代谢也较快，相反，含有鞣质的药物，如五倍子，大黄，车前子等，其溶解度就小，在机体内停留的时间就长，如果和利福平、林可霉素、红霉素、羟氨苄青霉素等联用，就可能发生化学反应，生成大分子鞣酸盐沉淀物，这种沉淀物很难被机体吸收，使药物疗效降低[2]；鞣质还容易和某些金属离子（如钙、铝、铁等）发生络合反应，在胃肠道内形成难溶性络合物而降低药效，所以，含鞣质类药物和氢氧化铝、葡萄糖酸钙、富马酸亚铁等药物联用时，要考虑药物之间的络合作用，以免产生拮抗作用降低药效；另外，含金属离子的药物（如钙、镁、钾等离子）和四环素类药物联用，因四环素分子中含有酰胺基和酚羟基与多价阳离子易形成不溶性络合物[3]，产生拮抗作用而降低疗效。

2药物联用产生与治疗目的无关的不良反应

在工作中我们发现，很多临床医生经常使用大处方，一个住院病人每天能输七、八瓶输液甚至更多，每瓶输液中加有一、二种药物，尤其对肝、肾或心脏功能不全的患者，非但起不到治疗效果，反而增加了肝、肾或心脏的负担，产生药源性不良反应。例如，具有肾毒性的抗菌药物联合应用，则会增强对肾脏的毒性或不良反应；又如，含麻黄碱的药物，由于麻黄碱是通过β1受体加强心肌收缩力，如果和具有强心作用的洋地黄类药物联用，就有可能引起心律失常或者心力衰竭[4]，如果与氨茶碱同用，虽然止咳平喘的作用增强了，同时毒副作用也随之增强了，易引起头晕、头痛、视觉模糊、心律失常等；再如，环磷酰胺、5-氟脲嘧啶、喜树碱钠、阿糖胞苷等抗肿瘤药，其药理作用不同，分别作用于肿瘤细胞的不同时期，如果与复方丹参片或复方丹参注射液联用，有可能会促进肿瘤细胞的转移，从而加重病情；甲磺丁脲有较好的降低血糖的作用，但如果与水杨酸类药物联用，则甲磺丁脲降血糖作用明显增强，从而易出现低血糖等不良反应；水杨酸类药物如果和具有抗凝作用的双香豆素联用，则双香豆素的抗凝作用会增强数倍，对有出血倾向患者会导致出血更加严重等不良反应[1]。

3部分中药和西药联合应用易引起配伍禁忌

中药大多为植物药，其成份较为复杂，每味中药可能含有多种成份，这些成份中即有有效成份也有无效成份，甚至含有对机体产生毒性或副作用的成份，如果是中药复方制剂，其成份更为复杂。如果对中药的有效成分、药理毒理、药代动力学等不甚明了的情况下，随意和西药混合应用，其混合物的性质可能会发生改变，产生变色、沉淀、螯合等变化，就会影响机体的吸收、分布、代谢和排泄过程，使药物的血液浓度、半衰期等药代动力学参数发生变化，从而对药物疗效造成影响，一旦血药浓度变化比较大则容易产生毒性或导致治疗无效。例如，山楂、五味子、乌梅、山茱萸等，这些中药都含有酸性成分，可酸化尿液，影响一些西药在肾小管内的重吸收和排泄，从而影响药效的发挥，或直接发生酸碱反应，使药物失去治疗作用；如果酸性较强的中药与抗酸药、茶碱、红霉素等联用，疗效可能降低，甚至毒性增加，与磺胺类药物联用，可减少磺胺类药物在尿中的排泄量，容易出现结晶尿[5]；冰硼散与青霉素类药物不能合用，因冰硼散中含有硼砂，可碱化尿液，加快青霉素的排出，使血药浓度下降而影响疗效；穿心莲不宜与红霉素、庆大霉素合用，因为穿心莲的抗菌作用主要通过促进白细胞的吞噬来实现，故与红霉素、庆大霉素合用会降低疗效；丹参注射液与环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、培氟沙星、西索沙星、庆大霉素、川芎嗪、异丙嗪等注射液配伍均易产生沉淀，不能联用滴注；含有雄黄成分的中成药（如六神丸、安宫牛黄丸、牛黄解毒片等）不宜与亚硝酸盐、亚铁盐类药物同时使用，否则能使疗效降低，也不宜与硫酸盐、硝酸盐同时使用，因为这些西药在胃液里产生微量硝酸，硝酸能使雄黄中所含的硫化砷氧化增加毒性；含氰苷类的中药（杏仁、桃仁、银杏、银杏叶、枇杷叶等）与中枢性麻醉、镇静催眠、止咳药物如苯巴比妥、可待因、咳必清等合用，含氰苷药物在胃酸作用下，经酶水解生成的氢氰酸可在一定程度上抑制呼吸中枢，而加重后者的抑制呼吸中枢的作用，从而增强其毒副作用，甚至导致呼吸衰竭[3]。

总之，药物联合应用产生不良反应的发生率与同时联用药物的品种数成正比。临床上如果确需药物联合应用时，在联用前医生和药师要全面掌握所使用药品的说明书，尤其是中西药联用，更应该引起注意，不是简单的中药加西药或西药加中药，要了解多药联用后的相互作用机制，应因时、因地、因人、因每味中西药的成份或性质、药理毒理、药代动力学等不同合理配伍应用，达到即能控制和预防不良反应的发生，同时又能提高临床疗效的目的。

参考文献

[1]王聪,杨淮英,申健,等.联合用药应注意的问题[J].中国医学创新,2009,6(20):161.

[2]张丽红,蒋明玉.中西药的不合理联用[J].中国社区医师,2009,11(24):4.

[3]龙剑.中西药合用的配伍禁忌.华夏医学,2006,19(2):330-331.

[4]刘海兰.多种药品联合应用引起不良反应的研究[J].当代医学,2013,19(31):134-135.

[5]邹剑成,蓝金全.中西药不合理联用的探讨.中国药房,2007,(36)2873-2875.