肝穿刺活检诊断滤泡树突细胞肉瘤1例报道并文献复习

肝穿刺活检诊断滤泡树突细胞肉瘤1例报道并文献复习

王李强

王李强(昆山市第一人民医院肿瘤科江苏昆山215300)

【摘要】目的报道1例肝穿刺活检诊断滤泡树突细胞肉瘤，探讨其临床病理特征、诊断与鉴别诊断、治疗。方法对1例经肝穿刺活检明确诊断为滤泡树突细胞肉瘤进行病理镜检和免疫组化研究，结合相关文献进行分析。结果临床表现为腹部肿块、肝区疼痛，肝穿刺后镜检为异型上皮样细胞，核分裂相易见。免疫组化为瘤细胞表达CD21、CD35阳性。接受以CHOP为基础的方案联合化疗，TACE治疗，吉西他滨+紫杉醇化疗。生存期8个月。结论滤泡树突细胞肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，而原发不明滤泡树突细胞肉瘤少有报道，诊断与鉴别诊断须依靠病理镜检和免疫组化检测。最合适的治疗方法仍未确定。预后不良。

【关键词】肝穿刺滤泡树突细胞肉瘤免疫组化

【中图分类号】R730【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0036-02

滤泡树突细胞肉瘤(folliculardendriticcellsarcoma，FDCS)又称树突细胞网状细胞肉瘤，来源于淋巴组织的恶性肿瘤，细胞形态上呈梭形或卵圆形和免疫表型具有滤泡树突细胞的肿瘤性增殖。可发生于除脑以外的任何器官。病变大多局限，以颈部和腋窝淋巴结最常发生。约1/3可发生于淋巴结外，以口咽部多见。远处转移少见。肝脏、腹盆腔、骶骨等多部位发生的滤泡树突细胞肉瘤少有报道。由于发病率低，在形态上又认识不足，对于肝穿刺标本的诊断就比较困难。我院收治1例滤泡树突细胞肉瘤，结合相关文献，讨论其临床病理特征及诊断与鉴别诊断、治疗、预后。希望对临床医生对该病的认识有所帮助。现报道如下。

1临床资料

1.1病历摘要：患者，男性，34岁。腹部肿块一月，肝区肿痛一周入院，期间有间隙性高热。入院前10天体重减轻5公斤。原有乙型肝炎史，有阑尾炎手术史。家属中无类似患者。体格检查：全身皮肤光滑，无天疱疮。腹平软，肝脏肋下未及，剑突下3厘米，质地中度偏硬，边缘光整，表面光滑，轻度压痛。下腹部可及8×6厘米肿块，质地硬，表面不平，有压痛，边缘尚清。肿瘤指标Ca125124.0U/ml，上腹部CT平扫+增强示1、肝脏右叶巨块型CA(肿块约130毫米×100毫米×170毫米)，内见低密度坏死灶，伴少量出血可能，周围子灶形成；2、左中腹巨大肿块伴少量出血可能，考虑转移灶；3、腹膜多发转移结节，腹腔盆腔少量积液；4、右侧胸腔少量积液。PET-CT报告示1.肝内多发结节肿块影，大者约12.4厘米×15.0厘米，FDG摄取增高；腹盆腔局灶软组织肿块影，大者约8.4厘米×10.3厘米，FDG摄取增高；骶骨局部骨质破坏，FDG摄取增高，均考虑为恶性肿瘤，腹盆腔原发恶性肿瘤并肝内多发转移及骶骨骨转移可能大。腹腔少量积液。2.颈、胸、腰椎退行性变。3.脑FDG代谢未见异常。肝穿刺活检报告经复旦大学附属中山医院会诊认为倾向滤泡树突细胞肉瘤。

1.2治疗方案：经科内病例讨论，因考虑病变广泛，无法行手术、放疗。决定予化疗，方案为以CHOP为基础的联合化疗。用药“环磷酰胺针+吡柔比星针+长春地辛针+强的松片+足乙叶甙针”化疗。二疗程治疗后CT检查示稳定。肝脏部位肿块，予行肝脏药物灌注治疗治疗，用药为吉西他滨针+吡柔比星针。其后因肿瘤有进展，予吉西他滨+紫杉醇静脉化疗两疗程。肿瘤进展。生存期8个月。

1.3病理检查：镜检见异型上皮样细胞，核分裂相易见，部分区淋巴组织明显增生。免疫组化示VIM（++），CK广(-)，AFP(-)，Hepa(-)，CD34(血管+)，CK7(-)，CK19（+/-），KI67(50%+)，LCA（淋巴细胞+），CD68(组织细胞+)，CD21(+)，CD35(+)，CDIa(-)，CD23(-)，EMA(+)，HMB45(-)，A103(-)，CD56(-)，CD31(+/-)，SYN(+/-)，SMA(-)，DES(-)，CD117(+/-)。病理诊断：参考免疫组化结果可除外肝细胞肝癌、神经内分泌肿瘤、恶性黑色素瘤等。根据CD21+、CD35+结果，倾向滤泡树突细胞肉瘤。因患者为肝内多发肿块及腹腔多发肿块，难以确定原发或转移病灶。

2讨论

2.1概述滤泡树突细胞肉瘤(folliculardendriticcellsarcoma，FDCS)又称树突细胞网状细胞肉瘤，来源于淋巴组织的恶性肿瘤，细胞形态上呈梭形或卵圆形和免疫表型具有滤泡树突细胞的肿瘤性增殖。可发生于除脑以外的任何器官。病变大多局限，以颈部和腋窝淋巴结最常发生。约1/3可发生于淋巴结外，以口咽部多见。远处转移少见。滤泡树突细胞是淋巴结的生发中心微环境中支持细胞，来源于骨髓，位于初级和次级滤泡内（B细胞区）并构成紧密的网状支架，是机体内目前已知的功能最强的抗原提呈细胞，其主要功能是抗原捕获、加工提呈抗原，刺激T淋巴细胞增殖分化。处于启动、调控并维持免疫应答的中心环节，在机体细胞免疫和体液免疫调节中起重要作用。此外，人体内有淋巴组织的部位如扁桃体、腭、胃肠道、腹膜、肝脏、脾脏等也有树突细胞。因其成熟时胞质伸出许多突起，形态上似树突样或伪足样而得名。过度增殖可形成肿瘤。自1986年Monda等报道第1例以来，至今国内外文献报道200余例。FDCS是少见的中度恶性肿瘤，发病年龄从7～75岁，平均44岁，性别上男性:女性为3:2[1]。发生于颈部淋巴结最为多见，其次累及腋下、纵膈、肠系膜和腹膜后淋巴结，也有发生于结外部位，以口咽部多见。也有报道发生于小肠、肝脏等部位。

2.2临床表现该病缺乏有特异性表现，以全身症状就诊不常见，临床表现以发生部位不同而异。最常表现为缓慢生长的无痛性包块。发生于颈部、腋下、纵膈、腹膜后淋巴结，患者可无临床症状，往往无意中发现。也有患者有发热、咳嗽、呼吸困难和体重下降，有呼吸不畅感，有咽部异物感，有皮疹、少尿及全身浮肿，有上腹间隙性胀、痛，表现为腹部肿块，有腹痛、腹泻伴便血，肠套叠表现。国外报道肝脏多发病灶的患者无临床症状及皮下结节[2]。本例为腹盆腔、肝脏、腹膜、骶骨多发部位，胸腔、腹腔积液，主要临床症状主诉腹部肿块、肝区疼痛来院就诊，体征肝脏剑突下3厘米，质地中度偏硬，轻度压痛。腹部可及8×6厘米肿块，质地硬，表面不平，有压痛。以较多症状就诊以往报道中不常见。

2.3病理学特征方面滤泡树突细胞肉瘤(FDCS)大体上常为边界清楚的实体肿物，大小中位数5厘米，最小的肿瘤发生在颈部淋巴结，腹腔内肿瘤通常体积较大，往往有出血、坏死[3，4，5]。本例未手术，无直观标本。但增强CT显示肝脏肿块约13.0厘米×10.0厘米×17.0厘米，PET-CT报告示肝内多发结节肿块影，大者约12.4厘米×15.0厘米；腹盆腔局灶软组织肿块影，大者约8.4厘米×10.3厘米；有坏死灶，肝脏、腹腔肿块均有少量出血可能；腹膜有结节，胸腔、腹腔盆腔少量积液。骶骨局部骨质破坏转移。肿瘤镜检特点[6,7,8]：组织通常为推挤式边界，排列方式表现为栅栏状、束状、漩涡状、弥漫片块状，偶见呈脑膜瘤样的3600回旋结构。肿瘤细胞由大小两种细胞，大细胞为肿瘤细胞，细胞呈合体状，由呈梭形或卵圆形上皮样细胞组成，形态温和，胞质淡嗜伊红或透明，界限不清，细胞核卵圆形或圆形，核膜清楚，核染色质呈细颗粒状或空泡状，可见假包涵体，核仁小至中等大，嗜酸性或嗜碱性，居中。核分裂象通常0-10个/高倍视野，少数病例中瘤细胞异型明显，核分裂象多，大于30个/10高倍视野。小细胞在肿瘤细胞间质内，为淋巴细胞，夹杂于瘤细胞见或围绕血管形成血管淋巴套结构。有报道认为由于条件限制，电镜观察在FDCS的诊断中不是必要的诊断指标[3]。本例见异型上皮样细胞，核分裂相易见，部分区淋巴组织明显增生。

2.4诊断与鉴别诊断由于滤泡树突细胞肉瘤得形态学无明显特异性，往往需要通过免疫组化来鉴别排除疾病。诊断FDCS的标记性抗体为CD21和CD35，可以提高诊断的敏感性和准确性[4]。有报道认为为了提高FDCS诊断的正确率，建议使用包括CD21、CD35、CD23及D2-40等在内的2-3种以上的FDC标记抗体[3]。也有报道认为包括fascin、clusterin、CX-CL-13的正确应用对于确诊FDCS具有一定价值[4]。本例CD21和CD35均阳性表达。CD23，S-100可有弱阳性表达，多少不一致。本例CD23阴性，S-100等未见检测。

诊断由于发病的部位不同有不同的临床症状、体征及影像学检查，缺乏特异性。要正确诊断必须在结合临床症状、体征及影像学检查的基础上，依靠组织学、免疫组织化学。

滤泡树突细胞肉瘤可发生在人身体的很多部位，由于部位的不同需要与多种肿瘤鉴别，比如恶性淋巴瘤、胸腺瘤、异位脑膜瘤、恶性黑色素瘤、恶性周围神经鞘膜瘤、恶性组织纤维组织细胞瘤、肉瘤样癌、淋巴上皮癌、原发性肝癌、肝脏炎性假瘤、胃肠道肿瘤等鉴别[7，9,10]。

对于发生于腹腔内，主要与胃肠间质瘤相鉴别。后者主要有梭形细胞组成，肿瘤间质内多无大量的小淋巴细胞，免疫标记常表达CD34和CD117，而CD19、CD21、CD35表达均为阴性[11]。发生于肝脏，需与原发性肝癌、肝脏炎性假瘤、胃肠道肿瘤肝转移等鉴别，如患者有无肝炎肝硬化病史，肿瘤指标检验数值，影像学检查的表现，大体可排除，最后确诊需要病理检查。炎性假瘤以胖梭形的肌纤维母细胞以及类圆形的组织细胞样细胞构成，核分裂不等，免疫组织化学检测Vimentin强表达，不表达CD21、CD23、CD35[5]。

鉴别诊断主要依靠镜检及免疫组织化学检测。

2.5治疗对于FDCS的治疗原则尚无定论，治疗模式也是不同的。目前大多数病人主要使用的治疗方法为手术治疗、放疗、化疗及综合治疗[10]。比较一致的看法，病变病灶局限，首选外科手术行根治性切除，辅以化疗和/或放疗。再次出现肿瘤能手术再次手术。也有报道使用低温等离子射频消融术切除口腔肿瘤，与传统的手术比较具有微创、安全性高等优点，但远期疗效不明[12]。化学治疗常用CHOP（环磷酰胺针、阿霉素针、长春新碱针、强的松片）为基础的联合方案，21天一周期，一般给予3-6周期。其它治疗方案有DHAP（地塞米松片、大剂量阿糖胞苷针、顺铂针）化疗方案、2-氯脱氧腺苷或同时联合放疗。远期效果不理想[13]。国外报道对于复发的或CHOP方案抵抗的患者可以使用包括吉西他滨和紫杉烷药物作为挽救治疗；也有报道使用吉西他滨和伊马替尼成功治疗一例肺脏和肝脏的滤泡树突细胞肉瘤；表皮生长因子受体在滤泡树突细胞肉瘤治疗中认为是可能的治疗靶点；由于在进展期的滤泡树突细胞肉瘤治疗上病例数非常少，找到一种可替代的治疗模式是困难的；肝动脉药物灌注和栓塞术认为是治疗化疗药物难以控制的肝脏滤泡树突细胞肉瘤的有用的治疗手段[2]。本例由于发现较晚，已失去手术、放疗机会。采用类似CHOP方案化疗，二疗程治疗后CT检查示稳定。肝脏部位肿块，予行肝脏药物灌注治疗治疗，用药为吉西他滨针+吡柔比星针。其后因肿瘤有进展，予吉西他滨+紫杉醇静脉化疗两疗程，由于期间患者骨髓抑制、发热等，未能按时进行化疗，肿瘤进展。类似CHOP方案治疗效果比较明确，二线以上目前无肯定有效的治疗方案。

2.6预后有学者提出预后不佳的相关因素为肿瘤体积大（大于6厘米），肿瘤位于腹腔内，未作术后辅助治疗，瘤体内有凝固性坏死，肿瘤细胞细胞核有异型性，细胞核分裂指数大于5/HPF[14]。本例患者肿瘤体积大于6厘米，位于腹腔内，未行手术治疗，肿瘤内有坏死。生存期8个月。

总之，FDCS是一种少见的肿瘤。对其认识人不足。正确的诊断与鉴别诊断依赖于病理检查。对于局部病变手术等治疗有一定的治疗效果，以CHOP方案为基础的联合治疗有一定的疗效，进展后的治疗方案仍不明确，有待于进一步研究。

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