HLH-2004方案治疗噬血细胞综合征临床分析

HLH-2004方案治疗噬血细胞综合征临床分析

朱健姜海林

肖丽云叶小玲翁开枝杨燕珍（福建医科大学附属漳州市医院儿科363000）

【摘要】目的探讨噬血细胞综合征（HPS）临床特征及分析HLH-2004方案治疗15例噬血细胞综合征（HPS）治疗结果。方法回顾性分析例我科收治2006年1月到2013年6月共15例，患儿临床表现及相关检查符合诊断标准，均用HLH-2004方案治疗，部分用大剂量丙球及输血支持治疗及抗病毒，广谱抗生素及保肝治疗。结果10例化疗结束后随访持续完全缓解。5例死亡。单EB病毒感染4例，单巨细胞病毒感染4例，EB病毒及巨细胞病毒混合感染5例，治疗15例，有效12例，复发2例，复发均为小于1岁的小婴儿，结论HPS临床表现复杂，提高对本病的认识以早诊断，早治疗，可改善本病预后。目前地塞米松，足叶乙甙，环孢Ａ联合应用的HLH-2004方案，被认为是治疗HLH的有效方法。1岁以内小婴儿HPS预后差，原发性噬血细胞综合征确诊需行相关基因检查，造血干细胞移植为治愈原发性HLH惟一有效方法。

【关键词】噬血细胞综合征临床特点诊断治疗儿童

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）27-0093-02

噬血细胞综合征是一组以良性噬血细胞增生和活化伴随其吞噬细胞现象的综合征[1]。临床表现为发热，脾大，全血细胞减少，高甘油三脂血症，低纤维蛋白血症，组织细胞噬血细胞，NK细胞活性降低，本病病死率20%-100%[2]。自HLH-94治疗方案应用后预后有很大改善[3]。国际组织细胞组织2004年修改为HLH-2004方案，本院2006年至2013年共收治符合诊断标准[3]的噬血细胞综合征15例，均进行治疗及随访，现总结如下：

1.对象与方法

1.1一般资料

本院2006年1月至2013年6月共收治符合诊断标准[3]的噬血细胞综合征15例，均无家族史。其中男8例，女7例，最小5个月，最大4岁，小于1岁4例，中位年龄2岁5个月。

1.2噬血细胞综合征诊断标准[3]

符合以下诊断1项或2项之一可确诊为HLH：

（1）分子诊断与HLH相一致。

（2）符合以下HLH诊断标准8条中的5条：A最初诊断标准：（在所有HLH患者进行评估）

①发热7天以上，最高体温≥38.5℃,②肝脾肿大③血细胞减少（血常规2系以上减少）；Hb＜90g/L,ANC＜1×109/L,PLT＜100×109/L,④高甘油三脂血症（TG）≥3mmol/L,或低纤维蛋白血症（Fib）≤1.5g/L,⑤骨髓、脾或淋巴结噬到血细胞增多，无恶性肿瘤的证据，B新的诊断标准：⑥铁蛋白（SF）≥500ug/L,⑦可溶性CD25≥2400U/ml,⑧NK细胞活性降低或缺乏。

1.3HLH-2004方案[4]：分早期治疗及维持治疗两阶段：

早期治疗（８周）包括：地塞米松10mg.m-2.d-1,第1-2周。5mg.m-2.d-1,第3-4周。2.5mg.m-2.d-1第5-6周1.25mg.m-2.d-1,第7-8周.足叶乙甙：150mgm-2.,每周2次，第1-2周。150m-2.每周1次，第3-8周。环孢Ａ6mg.m-2.d-1,第1周开始。有神经系或脑脊液恢复异常者需甲氨喋呤及地塞米松鞘注第3—6周，每周一次共4次。

维持治疗（9-40周）：继续服环孢Ａ，足叶乙甙：150mg.m-2.,每2周１次，地塞米松10mg.m-2.d-1,每2周用3天。继发性HLH不需要维持。

1.4本组病例临床表现：

发热7天以上15例，血常规2系以上减少15例，高甘油三脂血症14例，低纤维蛋白血症15例，铁蛋白升高15例，骨髓有噬血细胞14例，NK细胞活性降低15例，单EB病毒感染4例，单巨细胞病毒感染4例，EB病毒及巨细胞病毒混合感染5例，神经系统异常2例，肝功能异常14例，入院时合并肺炎5例。5例外周血送北京海思特临床检验所检测噬血综合征相关基因检测，用PCR和基因测序的方法检测标本中PRF1基因的基因编码区全长(包含外显子2和3)及附近转录剪接位点的突变分析，涵盖了该范围内的点突变、插入和缺失型突变。共进行2个PCR扩增反应和4个基因序列测定反应。PRF1外显子2和外显子3，1例2岁患儿合并川畸病目前持续缓解，检测PRF1EXON2非编码区突变，杂合，c.-13T>A据目前数据库检索该突变的临床致病性不明确，EXON3同义突变纯合c.900C>T，是PRF1基因的单核苷酸多态性（SingleNucleotidePolymorphisms，SNP）位点，无致病性，本例上述所有检测到的突变位点均不属于目前已经鉴定出来的噬血细胞综合征相关的病理性突变位点。另4例均小于1岁，已死亡，其中3例患儿检测出Exon2无突变，Exon3同义突变，c.900C>T;p.H300His，为PRF1基因单核苷酸多态性位点,不引起氨基酸的改变[8]。另一例6个月患儿未检测出PRF1EXON2，EXON3突变。15例均按HLH-2004方案治疗，只用早期治疗，不给维持治疗，并监测环孢Ａ血药浓度。应用大剂量丙球9例，应用1g/Kg,用2天。EB病毒或/及巨细胞病毒感染用更昔洛韦10mg/kg.d2-3周，部分10mg/kg,qod,维持3周，3例输红细胞，其中1例又输血小板。应用过广谱抗生素及保肝治疗。2例神经系统异常，1例抽搐，另1例头痛、嗜睡，查脑脊液细胞均大于30X106/L，2例均用甲氨喋呤及地塞米松鞘注第3—6周，每周一次共4次，后复查神经系统及脑脊液恢复正常，仍存活。15例中有2例合并川畸病均符合川畸病诊断标准，予大剂量丙种球蛋白，阿司匹林，大剂量甲基强的松龙冲击后按HLH-2004方案治疗，停药后现仍持续缓解。

2.治疗结果

以上临床表现好转时间，14例化疗次日体温正常，1例治疗无效体温始终未降，肝脾肿大肋下触不到1-2周，血常规恢复正常6-8周，高甘油三脂血症恢复正常4-5周，低纤维蛋白血症恢复正常4-5周，铁蛋白升高恢复正常5-6周，NK细胞活性恢复正常4-5周，肝功能恢复正常5-6周，神经系统症状体征恢复正常1周，脑脊液细数恢复正常1周。

治疗结果：有效12例，1例3岁男孩对治疗无应，病情持续恶化，死于多器官功能衰竭。1例3个月男孩患重症肺炎开始治疗1周后死亡。1例4个月男孩治疗2周后感染死亡。有效后复发2例，均为小于1岁的小婴儿，1例8个月男孩治疗8周结束1个月复发，临床表现符合诊断标准，再次治疗1个月死于重症肺炎并气胸，另1例8个月女婴化疗1个月病情好转仍在化疗时复发，放弃治疗后病情恶化死亡。化疗结束后随访持续完全缓解10例。

3.讨论

噬血细胞综合征（HPS）起病急，病情进展快，死亡率高，未采用化疗死亡率大于50%。分为原发性及继发性两大类，原发性又名家族噬血细胞综合征，为常染色体隐性遗传，与10q21,9q21,6q24,17q25,等穿孔素基因突变有关，导致NK细胞及CTL细胞颗粒酶介导的细胞毒功能受损，从而对一些病毒感染失控。继发的可由以下疾病所致：免疫缺陷，感染、特别是EB病毒感染，风湿性疾病、肿瘤相关、常见于淋巴瘤。EB病毒感染T细胞后可表达EBV潜在膜蛋白1，通过TNF相关因子及核因子B途径分泌大量的Th1细胞因子，引起细胞因子风暴并导致组织损伤[5]。因此HLH-2004方案目标在抑制T细胞激活后过度的细胞因子释放从而减少过度的炎症反应。

我院15例确诊噬血细胞综合征均无家族史，可能与均为独生子女有关。死亡5例，1例3岁男孩对治疗无应，另4例小于1岁均死亡，1岁以下婴儿死亡率高，预后差，1岁以下婴儿原发性噬血细胞综合征可能性大，有条件需做家族性噬血细胞综合征相关基因检查，我科近年来2岁以下噬血细胞综合征相关基因检测，相关基因，可能系例数少，检测的基因不够全面。如有相关基因异常需造血干细胞移植。EB病毒感染4例，巨细胞病毒感染4例，EB病毒及巨细胞病毒混合感染5例，与报道[6]儿童感染相关噬血细胞综合多为EB病毒感染相一致。本组患儿经HLH-2004方案及抗病毒，丙球支持治疗后5例死亡，其余10例均持续完全缓解。化疗后预后有明显改善。HPS病情进展快，临床误诊多，本组患儿平均入院前发热8天，部分病例开始血常规正常，随着病情进展血常规二系或三系进行性下降，在诊疗过程中要动态复查血象，提高对本病的认识，可疑HPS需何做相关检查，以早诊断，早治疗，改善本病预后[7]。

目前地塞米松，足叶乙甙，环孢Ａ联合应用的免疫化疗，被认为是诱导HLH的有效方法，而造血干细胞移植为治愈原发性HLH惟一有效方法。HLH-2004方案未提及挽救治疗方案，对于难治性及复发的HLH的挽救治疗方案目前还无定论[4]。

参考文献

[1].段红梅，谢正德，申昆玲.EB病毒相关淋巴细胞增生噬血综合征研究进展.临床儿科杂志,2005,23;425-429.

[2].朱音，高怡谨，朱晓华，等.HLH-2004方案诊断治疗小儿噬血细胞综合征结果分析.临床儿科杂志,2009,27;718-722.

[3].HenterJI,Samuelsson-HorneA,AricoM,etal.TreatementofhemophagocyticlymphohistiocytosiswithHLH-94immunochemotherapyandbonemarrowtransplantation[J].blood2002,100(7):2367-2373.

[4].HenterJI,HorneA,AricoM,etal.HLH-2004Diagnosisandthempeuticguidelineforhemophagocyticlymphohistiocytosis[J].PediatricsBloodCancer,2007,48(2):2367124-131.

[5].张文曦，孙雪梅.噬血细胞性淋巴组织细胞增生症诊治进展.临床血液学杂志,2012,21;58-63.

[6].RouphaeNG,TalatNJ,VaughanC,etal.Infectionsassociatedwithhemophagocyticsyndrome[J].LancetInfectDis2007,7(12):814-822

[7].JankaG,InashukuS,ElinderG,etal.Infectionandmalignancy-associatedhemophagocyticsyndromesSecindaryhemophagocyticlymphohistiocytosis.HematolOncolClinNorthAm,1998,12(2):435-444.

[8].Perforingenemutationsinpatientswithacquiredaplasticanemia.Blood2007.109:5234-5237.