数字化三维塑形钛网修补颅骨缺损的临床应用效果观察

数字化三维塑形钛网修补颅骨缺损的临床应用效果观察

钱黎亮宣浩朱敏袁军超翟笃春韩世文

钱黎亮宣浩朱敏袁军超翟笃春韩世文

（安徽省宣城中心医院安徽宣城242000）

【摘要】目的探讨采用数字化三维塑形钛网在修补颅骨缺损治疗中的临床价值。方法46例颅骨缺损患者分为两组：数字化三维塑形技术修补31例(A组),传统手工塑形修补16例(B组)。比较2组手术、塑形时间,钛钉用量、术后并发症以及患者对术后外观的满意度。结果A组手术、塑形时间及钛钉用量均少于B组,差异均有统计学意义(P<0.05);A组术后并发症少于B组,患者满意度高于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论数字化三维塑形钛网修补颅骨缺损明显优于传统手工塑形颅骨修补,能最大程度恢复缺损外形,缩短麻醉及手术时间,操作简便,术后并发症少,提高患者生活质量。

【关键词】颅骨修补数字化三维塑形钛网

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）19-0339-02

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheclinicalvalueofdigitalthree-dimensionalshapingtitaniummeshintherepairofskulldefectstreatment.Methods46casesofskulldefectswerepidedintotwogroups:Digitalthree-dimensionalshapingtechnologytorepair31cases(groupA),thetraditionalhand-shapingpatch16cases(groupB).Thetwogroupswerecomparedsurgery,shapingtime,theamountoftitaniumscrews,postoperativecomplications,andpatientswithpostoperativeappearanceofsatisfaction.ResultsAgroupofsurgery,shapingtimeandtheTitaniumscrewwiththevolumelessthangroupB,thedifferenceswerestatisticallysignificant(P<0.05);AgroupofpostoperativecomplicationsislessthangroupB,patientsatisfactionthaningroupBThedifferenceswerestatisticallysignificant(P<0.05).Conclusiondigitalthree-dimensionalshapingtitaniummeshrepairofskulldefectswassignificantlybetterthanthetraditionalhand-shapingthecranioplasty,thegreatestdegreeofrecoverydefectshape,shortenedanesthesiaandsurgerytime,easyoperation,andfewerpostoperativecomplications,improvepatients'qualityoflife.

颅骨缺损是颅脑损伤、脑血管意外、颅内肿瘤等疾病术后常见遗留症，行颅骨修补术可纠正颅骨缺损引起的颅骨缺损综合症及美容问题，并保护脑组织不再受损。如何将颅骨缺损修复得更加完美，是国内外学者研究的热点。我科2010年5月～2012年4月应用CT三维重建技术行颅骨修补术31例，并与随机抽取的既往2009年1月～2010年4月应用三维未塑形钛网修复体行颅骨修补术患者16例进行比较，结果发现应用CT三维重建技术行颅骨修补术效果较好。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取数字化三维塑形钛网颅骨修补术者31例(A组),男27例,女4例,年龄19～66岁,中位年龄45.2岁。缺损部位:额颞顶部20例，颞部11例，其中双侧颞部2例，1例为额部及颞部。缺损面积6cm×7cm～12cm×15cm。另选传统手工塑形钛网颅骨修补术患者16例(B组),男16例,年龄19～65岁,中位年龄35.9岁。缺损部位:额部2例，颞顶部7例,额颞顶部7例。缺损面积3cm×4cm～12cm×15cm。

1.2手术方法普通钛网组:采用三维钛网，术中根据颅骨缺损大小，用专用剪刀将三维钛网手工塑形，覆盖于骨窗上，使用自攻镙钉固定于颅骨缺损周边（典型病例见图1、2）。塑形钛网组:术前对于患者的缺损颅骨进行三维CT扫描及重建，由工作站辅助设计，制造出患者颅骨缺损的原始模型，然后根据模型的数据将钛网塑形制成修补钛网（美敦力公司提供），术中直接覆盖骨窗后用镙钉固定（典型病例见图3、4）。

1.3术后处理与观察术后常规使用抗生素预防感染,术后10～12d拆线出院，1、3和6个月返院随访，进行头部外观照相。根据患者对拍摄照片的外观满意度进行评估。同时对两组患者手术费用及术后并发症发生率进行比较。

1.4结果两组中，塑形钛网组外观较普通钛网组理想，随访3～6个月后更明显（图2、4）。塑形钛网组外观满意度达100﹪，特别是额颞部，普通钛网组外观平坦，欠饱满甚至部分病人有凹陷。由表1可见，塑形钛网术组手术时间明显短于普通钛网组，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01)。塑形钛网组31例中，只有1例出现术后皮瓣下积液，局部加压包扎后积液消失，其中另有一例患者因头部皮肤菲薄，术后出现颅骨钛板外露，但未出现感染一直使用；普通钛网组16例中，有4例术后出现皮瓣下积液，其中1例并发头皮下感染经约长达一年时间的换药后最终行钛网取出术。两组并发症发生率比较，差异有显著统计学意义（P<0.01）。

两种颅骨缺损患者相关数据比较（表一）

病例数钛钉使用数量（枚）并发症发生情况

积液移位或上翘外露感染癫痫

CT三维重建组316.21000

普通三维钛网组1610.84021

2讨论

临床上高血压脑出血、重型颅脑损伤等并发颅内压增高导致脑疝的患者，在治疗原发病的过程中，需要去骨瓣减压达到降低颅内压的目的并增加减压侧的脑灌注压及脑血流，但随之而来，由于失去骨瓣的支撑，改变了颅腔内正常压力和脑血流及脑脊液循环，打破了颅内原有的生理平衡，导致颅腔内容物处于可变状态，容易造成脑组织变形、移位，脑室扩大，脑实质内的水分流向紊乱，影响脑脊液的产生、吸收及循环，从而形成术后脑积水、脑膨出等并发症，造成患者头痛、头晕、局部触痛、易激怒、焦虑不安、恐惧、不明原因的不适感和各种精神障碍等一系列神经症状，称为trephined综合征，因此对于颅骨缺损面积大于3×3cm的患者通常需行颅骨缺损修补，以纠正颅骨缺损引起的颅骨缺损综合征及颅骨畸形所形成的美容和心理问题，并保护脑组织避免再受损伤。

目前颅骨修补的材料种类繁多，其中金属钛网因其无毒，致炎及致敏性低，具有良好的生物相容性及较低的生物蜕变性，耐腐蚀性高等特点得到越来越广泛临床应用。颅骨缺损修补的时机，应视病人的全身和局部情况而定。

而塑形不满意成了传统手工塑形钛网修补术的突出问题。应用三维易塑型钛网颅骨修补时，往往与缺损区不完全匹配，特别是塑形的钛网修复体与原缺损区的生理曲度不符，难以达到满意的塑型效果。本组患者术后对容貌恢复的满意率为81.25%。为能达到满意的塑型效果，术中需反复比对、裁剪、塑型，这就增加了手术医师的劳动强度，增加了麻醉时间及手术时间。本组上述平均用时分别是168min。其次，有时为达到理想的生理弧度曲线，须将钛板作楔形剪裁，这就破坏了钛板的完整性，减低其强度，术后可发生变形内陷，外形欠佳。再者为了使钛网边缘与颅骨贴附严密，防止翘起就增加了钛钉的用量。本组平均用量为10.8个。此外三维钛网网架细小和边缘锐利能慢性切割头皮组织致钛网外露。本组3个月后随访疗效评价：优75%、良6.25%，2例患者术后出现修补处慢性疼痛，1例皮下积液伴感染经处理后（换药时间达一年）无法好转行钛网取出术，2例患者因塑形效果欠佳而有心理阴影。

如今应用数字化三维塑形技术修补颅骨缺损,很好的解决了上述难题。这项技术弥补了传统钛网颅骨修补手术中手工塑形费时、费力而外形仍较差的缺点，使修补钛网最大限度地符合患者头颅生理解剖形态，特别是额、眶上缘、额颞等处的颅骨修补，制造出完全个性化的钛网修复体，使术后修补钛网最大限度地恢复患者原有外观形态，确保完美修复。本研究中，塑形钛网组外观满意度达100%，在手术处理中:(1)三维钛网在塑型上不必太多改变其固有结构,因为材料本身已经比较符合颅骨正常生理曲度。(2)螺丝固定合适使钛网紧贴颅骨,特别是骨窗四角的钛钉,以防边角起翘。(3)钛网修剪处塑形时已行相关处理从而避免引起皮肤及颞肌刺痛。(4)避免在颅骨菲薄处使用螺钉,因螺钉穿透颅骨刺激硬膜导致部分病人顽固性头痛及颅内出血。(5)对于缺损大于8cm以上的,术中应行悬吊硬脑膜及皮瓣下放置硅胶引流管,以减少术后硬膜外血肿及皮下积液的发生。(6)颞肌的处理:颞肌处理不好就会引起病人术后咀嚼痛、患侧肌肉萎缩、畸形等。常规将颞肌从脑膜上仔细分离,钛网固定好后,再按照颞肌走向将其与对面相应部位的帽状腱膜缝合,使颞肌贴附在钛网格上,以后通过网格,颞肌和脑膜层就会粘连起来,起到重塑颞肌的作用。在分离颞肌时,一定要细心操作,以免将脑膜分破,引起脑脊液漏、皮下积液。术后短期内嘱患者不要用力咀嚼。

使用数字化三维塑形颅骨钛网进行修补颅骨具有明显的优点，但对于弧度较大的颅骨缺损处，如果修补时间较晚，局部皮肤会收缩紧张，在大弧度颅骨塑形后皮瓣面积相对较小，勉强缝合头皮有局部头皮血供不佳、缺血坏死的可能，在本次A组病例中出现一例老年女性患者，本身营养状况较差，头皮菲薄，颅骨缺损半年后行颅骨修补术，术后出现颅骨钛板外露，但因无皮下积液而未出现感染一直使用，所以笔者认为手术时机选择：(1)第一次手术无切口并发症者，选择术后创口愈合良好，骨窗平坦时行颅骨修补术。(2)第一次手术存在切口并发症者则等待术后一年再行颅骨修补术。

参考文献

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