雷米芬太尼与芬太尼在老年患者麻醉中的比较研究

雷米芬太尼与芬太尼在老年患者麻醉中的比较研究

张福清杨明华林智平林沛艾

张福清杨明华林智平林沛艾(福建省肿瘤医院麻醉科福建福州350014)

【关键词】雷米芬太尼；芬太尼；丙泊酚；全凭静脉麻醉；靶控输注Comparisonofremifentanilandfentanylinanaesthesiaforgerontalpatients

ZhangFu-qing,YangMing-hua,LiZhi-ping,LinPei-ai

【Abstract】Objective:Toevaluatedifferenceofanestheticeffectofremifentanilwithpropofolandfentanylwithpropofolbytargetcontrolledinfusion（TCI）forchestandabdomenoperationingerontalpatientsintotalintravenousanesthesia(TIVA).Methods:60gerontalpatientswererandomlypidedintotwogroups:onegroupremifentanilwithpropofol(groupR)andanothergroupfentanylwithpropofol(groupF),andmusclerelaxantcisatracuriumbesilatewasinjectedbytargetcontrolledinfusionduringoperationintwogroups.Thehemodynamicchangessuchasbloodpressure,heartrate,pulseoxygensaturation,postoperationanalepsiatimewereobservedinallpatients.Result:SystolicpressureanddiastolicpressureintwogroupsweresignificantlylowerandHRdecreasedafterinductionofanesthesia(P＜0.05),andremainedstableaftertrachealintubationandskinincisioningroupRbutchangedingroupF,therewassignificantdifference(P＜0.05).HRincreasedsignificantlyingroupRattheendofoperationandatthetimeofdrawingduct(P＜0.05).PatientsingroupRfeltcomfortableduringtherecoveryofanesthesia,norespirationsuppression,andpatientsingroupFrecoveredslower.Conclusions:targetcontrolledinfusionofremifentanilwithpropofolcompareswithfentanylwithpropofolfortotalintravenousinfusionhasadvantagessuchasrapidandstableinductionofaneasthesia,,fastercomeroundafterstopusingthem,relativegoodtolerancetotrachealintubation.Itissuitableforanesthesiaingerontalpatients.

【Keywords】Remifentanil;Fentanyl;Propofol;Totalintravenousanesthesia;psychosurgery;targetcontrolledinfusion【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）10-1422-03

目前国内很多医院对老年患者手术的麻醉已积累了比较丰富的临床经验，各家医院所使用的麻醉药物、麻醉方法以及麻醉药物使用方法也不尽相同，我院在对老年患者的麻醉中，采用雷米芬太尼复合丙泊酚和芬太尼复合丙泊酚以及顺笨磺酸阿曲库铵通过靶控输注泵输注进行比较，观察两组血压、心率、血氧的变化及对麻醉恢复的影响。

1资料与方法

1.1研究对象:2009年12月至2011年6月在我院行手术治疗的老年患者60例，其中男性35例，女性25例，年龄(78.6±7.2)岁，体重(46.5±5.2)kg，肝、肾功能有轻度异常的患者有22例，肺功能检查提示轻度或中度通气功能障碍或弥散功能障碍的有37例，高血压病I-II级的有39例，心肌供血不足的有14例，血糖升高的有11例，所有患者电解质和凝血七项无明显异常，ASA分级为Ⅱ-Ⅲ级，其中胃部手术22例，结直肠手术26例，食管手术12例，所有患者均在气管插管全麻下进行手术。

1.2研究方法:将所有研究对象随机分为雷米芬太尼组(R组,n=30)和芬太尼组(F组,n=30)，两组患者术前ASA分级、体重差异无统计学意义。R组诱导用罗库溴铵（先灵葆雅，荷兰欧加农公司，批号783596）0.60mg/kg、丙泊酚(乐维静，四川国瑞药业有限责任公司，批号11042114)1.4mg/kg、雷米芬太尼（瑞捷，宜昌人福药业有限责任公司，批号101101）1μg/kg缓慢静脉推注；F组诱导用罗库溴铵0.60mg/kg、丙泊酚1.4mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号2110305）2ug/kg，两组气管插管均顺利。R组用靶控输注泵(北京思路高医疗科技有限公司)输注雷米芬太尼（3-4ng/ml）、丙泊酚（3-4ug/ml）和顺笨磺酸阿曲库铵（2-3ug/ml），F用靶控输注泵输注芬太尼（3-4ng/ml）、丙泊酚（3-4ug/ml）和顺笨磺酸阿曲库铵（2-3ug/ml）。术中HR＜50次/分可选择降低雷米芬太尼或芬太尼靶控输注浓度或者静脉注射阿托品，SBP＜80mmHg时减慢丙泊酚靶控输注浓度或静脉注射麻黄碱。手术结束前20分钟停止注顺笨磺酸阿曲库铵，手术结束前10分钟停用芬太尼，手术结束时停用雷米芬太尼和丙泊酚。

1.3观察指标:进入手术室后多功能监护仪(德国PHILIPSMP50)监测血压、心率、呼末二氧化碳分压(PETCO2)和脉搏血氧饱和度(SpO2)，所有对象均行右颈内或右锁骨下静脉穿刺置管。记录两组患者麻醉前、插管前、插管后、切皮时、停药时、睁眼时和拔管时HR、BP变化情况、术中给药情况和术后苏醒情况。

1.4统计分析:所有数据以平均值±标准差(X±s）表示，采用SPSS12.0软件进行分析比较，用t检验进行组与组间的比较，P＜0.05为差异有显著性。

2结果

2.1血压和心率变化:R组、F组患者麻醉诱导后较诱导前SBP、DBP均降低明显(P＜0.05)，R组气管插管时、切皮时SBP、DBP、HR与诱导后比无明显变化，手术结束睁眼时和拔管时HR明显增快（P<0.05）；F组气管插管时、切皮时SBP、DBP与诱导后比较明显升高，HR明显增（P<0.05），手术结束睁眼时和拔管时HR增快不明显；气管插管时、切皮时SBP、DBP、HR两组间比较差异有显著性（P<0.05），手术结束睁眼时和拔管时HR变化两组间比较差异有显著性（P<0.05）(见表1)。与麻醉前比较*P﹤0.05，组间比较#P﹤0.052.2术中情况：麻醉诱导插管后摆手术体位时两组患者中胃和结直肠手术患者BP和HR相对平稳，食管手术患者在摆左侧卧位时F组中有2例因动作过大出现轻微呛管，手术期间R组患者HR和BP波动不大明显，没有患者使用阿托品和麻黄碱；F组患者有3例使用阿托品，1例使用麻黄碱，所有手术均顺利结束。

2.3全麻苏醒效果比较：两组患者麻醉恢复时间的比较如表2所示，与F组相比较，R组呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间、指令反应恢复时间和拔管时间均更短，差异显著(P<0.05)。F组拔除气管导管后有2例出现呼吸抑制而R组则没有。两组患者术后24小时随访呼吸、血压、心率平稳，没有麻醉相关并发症发生。

表2术毕麻醉恢复时间比较(n=30，min)

与R组比较＊P＜0.05

3讨论

老年患者外科手术麻醉时要求诱导平稳，镇痛镇静充分，停药后清醒迅速而无躁动，无呼吸抑制和药物残余，特别是肺功能显示有通气功能障碍者手术麻醉更是如此，因为这些患者术前机体中氧的储备就比肺功能正常的患者要低一些，对麻醉的要求也更高。术中麻醉要维持平稳，食管手术患者需平卧和侧卧体位转换，麻醉不能过深也不能过浅，麻醉过深会引起循环抑制，增加危险性，过浅又会使患者受到外来刺激导致血压升高、心率增快。

TCI系统使用简便、精确、可控性好，与吸入麻醉相比其最突出的优点就是无需经气道给药和无环境污染，目前在临床已有较广泛的应用。作为麻醉性镇痛药的雷米芬太尼，是一种新型阿片类μ受体激动剂，在体内经血浆和组织酯酶分解，具有镇痛效能强、体内消除快、作用时间短、反复注药无蓄积和可控性好等特点［1］；并且已经证实雷米芬太尼的时－量相关半衰期不受输注时间的影响［2］，这是由于雷米芬太尼分子中含有酯键受酯酶分解与肝肾功能无直接关系［3］。而丙泊酚起效快，血浆清除率高，麻醉苏醒迅速、完全，两者复合对于老年手术患者是较为理想的TCI麻醉方法。丙泊酚对心血管系统的影响主要是使心输出量减少和全身血管阻力的改变，因抑制交感神经和缩血管作用，引起血管平滑肌松驰，临床上主要表现为静注丙泊酚时血压降低比心率减慢较明显。

静脉麻醉相对吸入麻醉有它的优点，如对呼吸道无刺激性、诱导迅速、苏醒快，特别是短效、强效药雷米芬太尼的问世，更是提高了静脉麻醉深度调控水平，本研究中R组患者诱导后血压明显降低可能是丙泊酚推注过快和老年患者血管弹性减弱所致心血管抑制，雷米芬太尼较强的抑制应激反应和镇痛作用表现在气管插管时、切皮时HR、BP无明显变化；F组患者诱导后血压明显降低比R组更为明显，这可能与芬太尼和丙泊酚心血管协同作用有关，但芬太尼对插管、切皮时的应激反应抑制作用则没有雷米芬太尼强。

雷米芬太尼可能兴奋迷走神经和抑制窦房结，给药后HR减慢明显，插管和切皮时仍低于麻醉前水平［4］，对高龄老年或窦房结功能不良者要严格用药量和靶控输注时的血药浓度，必要时给予阿托品，停药至睁眼时间的差异可能与丙泊酚时－量相关半衰期有关，手术时间较长者应提前停丙泊酚或降低靶控血药浓度，雷米芬太尼代谢速度快让患者较快清醒，但切口疼痛可导致患者清醒和拔管时HR明显增快(P＜0.05),所以雷米芬太尼不宜过早停药；研究中靶控输注雷米芬太尼复合丙泊酚组较芬太尼复合丙泊酚组的患者，更快感觉到疼痛，故在雷米芬太尼复合丙泊酚组醉维持过程中，应及早采取镇痛措施［5］，以缓解患者的术后疼痛，提高苏醒质量。芬太尼则应提前停药，以免清醒和呼吸恢复延迟甚至呼吸抑制。

雷米芬太尼非常适用于老年患者的外科手术麻醉，也为麻醉医生提供了一种适宜、多层次麻醉深度的镇痛镇静水平［6］。Mertens［7］等证实静脉麻醉时丙泊酚、雷米芬太尼合用应降低各自药物用量和相对应的血药浓度，因二者有协同作用；R组术中血液动力学相对稳定；F组术中有出现心率和血压波动者，且术毕恢复没有R组理想，且雷米芬太尼停药后比芬太尼更容易消除,从老年患者的病理生理上来说，雷米芬太尼更能满足老年患者外科手术的麻醉要求。参考文献

［1］赵高峰,张兴安,吴群林等.靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼或芬太尼全静脉麻醉［J］.广东医学,2004,25(7):765-767.

［2］WestmorelandCL,HokeJF,SebelPS,etal.Pharmacokineticsofremifentanil(GI87048B)anditsmajormetabolite(GI90291)inpatientsundergoingelectiveinpatientsurgery.Anesthesiology,1993,79(5):893-898.

［3］盛娅仪,徐振邦.瑞芬太尼的药理学和临床应用［J］.中国新药与临床杂志,2001,20:142-246.

［4］俞红丽，董榕，薛庆生，等．瑞芬太尼对术后镇痛效果的影响［J］．上海医学,2009,32(6)：498-502．

［5］DavidR,HaryJM.Populationphamacokineticsandpharmacodynamicsofremifentanilasasupplementtonitrousoxideanesthesiaforelectiveabdominalsurgery.Anesthesiology,1998,89（5）:869-877.

［6］谢言虎,方才.瑞芬太尼的临床应用现状.《国外医学》麻醉学与复苏分册,2005,26(5):298-300.

［7］MertensMJ,OlofsenE,EngbersFH,etal.Propofolreducesperioperativeremifentanilrequirementsinasynerfisticmanner:responsesurfacemodelingofperioperativeremifentanil-propofolinteractions.Anesthensiology,2003,99(2):347-352.