外伤性血胸手术方式的疗效观察

外伤性血胸手术方式的疗效观察

董圣奎

董圣奎（科尔沁区第一人民医院内蒙古通辽028000）

【摘要】外伤性血胸是胸部创伤的常见并发症。其中量血胸作为手术适应症，可以应用胸腔镜手术或胸腔闭式引流手术的方式进行治疗。经随机选择二组计24例病人，对两种手术方法的治疗效果进行比较，结论是胸腔镜手术优于胸腔闭式引流术。

【关键词】外伤性血胸中量血胸手术适应症手术方式疗效观察

【中图分类号】R64【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）03-0123-02

外伤性血胸（Traumatichemothorax）是胸部创伤的常见并发症。70%的胸部外伤伴有不同程度的血胸，且常与气胸并存。出血可来源于肺组织裂伤后出血、胸壁血管的损伤或心脏大血管损伤。以胸壁血管损伤引起血胸者最常见，而心脏大血管损伤引起的出血常是致命的。有少数血胸是胸部手术后的并发症。

血胸依据胸腔内出血的量和出血速度分为（1）小量血胸：指胸腔内积血量<500ml，常无明显临床症状及体征。（2）中量血胸：指胸腔内积血量500-1500ml，表现不同程度的内出血症状，检查患侧胸部呈胸内积液体征，纵膈向健侧移位。（3）大量血胸：胸腔内积血量>1500ml，常表现为明显的内出血或失血性休克。体征也呈胸内大量积液的征象（4）急性大量血胸时,积血在胸腔内很快凝成血块，而形成凝固性血胸，体检患侧胸部呈浊实变，呼吸音明显减弱或消失，纵膈移位。当其机化后纤维蛋白沉着于肺表面形成纤维膜板，可明显限制肺的膨胀而进一步损害肺功能，病侧可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，纵膈向患侧移位，甚至产生脊柱侧弯畸形。（5）少数血胸可因继发细菌感染而导致细菌性胸膜炎，胸腔积液或脓胸，出现全身感染中毒症状。而辅助检查以胸部X线拍片检查为主，小量血胸在胸片上仅见肋膈角消失，其液面不超过膈顶水平。中量血胸的液面上界达肺门水平，大量血胸时其液面可达肺上野，严重压缩肺组织，引起纵膈明显移位。合并气胸时可见液平面。至于辅助检查中实验室检查、胸膜腔穿刺等在选择病例时仅作参考。CT检查在病灶定位时做参考。

病例选择条件：

（1）我院为全市120定点医疗单位，病例选择为车祸致伤，不选择胸部刀刺伤等高危、高风险病种。（2）车祸病人中不选择具有多脏器复合伤的患者。不选择多根多处肋骨骨折的病人。不选择明显气胸病人。均为单侧血胸病人。（3）因为小量血胸临床可继续观察病情变化，适当内科处理，不需要即刻手术，故此不在病例选择之列。（4）对于大量血胸患者临床多在抗休克治疗的同时严密监测生命体征和血液动力学指标，虽然可以同时行胸腔闭式引流术，但必须积极做开胸手术术前准备，如发现生命体征改变、各种辅助检查指标恶化、引流量每小时>200ml血液性液体，即需开胸探查手术的病例，因其危险性较大，不利于研究和比较，也不在病例选择之列；（5）凝固性血胸应诊断后尽早开胸探查。（6）感染后的血胸有如脓胸，因治疗方法较多，且部分病例有禁忌症，故此也不在本研究选择之列。

病例选择：

本次所选择的病例均为中量血胸的病人，随机选择2011年1月1日—2012年12月31日范围内的24例病人，以其在临床工作中，依据当时病情，告知患者或家属后其自愿选择胸腔镜手术亦或胸腔闭式引流手术，科学、客观地选择手术方式进行分组，一组为胸腔镜手术治疗组，一组为胸腔闭式引流手术组。

一般资料：

胸腔镜手术组病人10例，其中男性9例，女性1例。年龄17—65岁不等，平均为33岁。住院天数8—17天，平均10.7天。住院费用8185.63—18410.82元，平均住院费用12603.00元。手术时间30—110分钟，平均45分钟。引流时间2—5天，平均3天。10例均为治愈出院，无手术后并发症。

胸腔闭式引流手术治疗组14例，其中男性13例，女性1例。年龄18—67岁不等，平均为32岁。住院天数6—18天，平均12.5天。住院费用3009.18—15282.18元，平均住院费用9110.30元。手术时间20—35分钟，平均27分钟。引流时间4—10天，平均6.5天。11例治愈出院，2例好转出院，1例中转开胸探查术。

手术操作方法：

手术方法1（胸腔镜手术）：均采用双腔支气管插管，静脉复合麻醉。术者常规准备，无菌操作。患者取健侧侧卧位，皮肤常规消毒，胸腔镜常规操作为取腋中线第七肋间做进镜观察孔。（根据肋骨骨折情况可调整肋间和前后）。由此孔用吸引器吸净胸腔内积血，由其探查可见其中2例肋间血管撕裂出血，4例肺表面裂伤（1.0cm—3.0cm不等，深约0.4cm—0.7cm不等）并肋间血管撕裂出血，4例单纯肺表面裂伤（1.0cm—5.0cm不等，深约0.3cm—0.5cm不等）。根据肺裂伤和肋间撕裂血管的位置选择第2或者第3操作孔。通常原则是选在肺裂伤处上或下2个肋间处；肋间撕裂血管对侧上或下2个肋间处。其中一个操作孔尽量选择在观察孔同一肋间，以减少损伤，减轻术后疼痛。对于肋间血管出血患者，镜下丝线缝扎或者血管夹夹闭。肺裂伤出血患者，镜下丝线缝合即可。试水，膨肺，检查有无渗血及漏气。冲洗检查无误后，吸净冲洗液，常规缝合各切口。在观察孔放置并固定胸腔闭式引流管。观察胸引管无堵塞，水柱波动良好，术毕。

手术方法2（胸腔闭式引流手术）：术者常规消毒、穿无菌衣，常规戴无菌手套。患者取反坐靠背椅坐位或仰卧位，皮肤常规消毒，取患侧腋中线第七肋间处切口，以0.5%—2%利多卡因注射液逐层局部麻醉，麻醉生效后，切开皮肤、皮下约2.5Cm，以弯止血钳沿下一肋上缘钝性分离肋间肌及壁层胸膜，进入胸膜腔，以手指钝性分离开肋间肌及胸膜至与皮肤、皮下切口等长，置入消毒、冲洗、连接好胸腔闭式引流瓶的胸腔闭式引流管，消毒固定胸引管。嘱患者咳嗽促进引流，观察胸引管无堵塞，水柱波动良好，术毕。

讨论：

外伤性血胸（中量血胸）为手术适应症，传统手术方式为胸腔闭式引流术，效果不佳或创伤重，持续出血较多较快时中转开胸探查术，但自胸腔镜手术开展以来，多有以胸腔镜开展手术者。从我院近二年两种手术开展情况看出，（1）胸腔镜手术为全麻。手术后持续携带胸腔闭式引流管、引流瓶治疗时间短于传统的胸腔闭式引流术（3天:6.5天）。因此，病人手术中无痛苦，无精神恐惧，手术后引流管刺激胸膜和切口导致的疼痛也较少。而传统的胸腔闭式引流术手术为局麻下操作，病人意识清醒，有疼痛感，并且不可避免地产生精神恐惧感，有些病人会因此出现面色苍白、大汗，伴随内出血情况而致休克。手术后带引流管时间长，疼痛刺激重，胸腔感染机会增加，引流管和引流瓶的护理难度增加，发生引流管滑脱的机会增大。（2）胸腔镜手术住院时间短于传统的胸腔闭式引流术，可使病人尽早的治愈出院，减少病人院内感染的发生，提高病床利用率，可更好地为需要的病人服务。（3）胸腔镜手术手术中可以在胸腔镜直视下吸净胸膜腔内出血、积血；减少手术后胸膜腔内因新鲜血液或血液中的纤维素机化、粘连；可以对胸膜腔内基本情况通过胸腔镜直观了解，对于肋间血管撕裂出血的具体位置，肺表面裂伤的具体位置和大小、深度，肺表面裂伤有无合并肋间血管撕裂出血，有无其它脏器、血管损伤，直观、清楚地了解，也可以说是放大了的直观了解，做到对损伤无遗漏。对于所见的损伤，可以胸腔镜下给予充分处置，镜下丝线缝扎创伤创面或者血管夹夹闭肋间撕裂出血的血管。因对胸膜腔内积血的及时、有效的处理，手术中准确、有效的止血，减少了手术后胸膜腔内纤维素机化、分隔或纤维板形成，而致肺功能影响，也可以减少继发细菌感染出现胸膜炎、胸腔积液及脓胸等并发症的发生。胸腔镜手术组10例病人，均治愈，无手术后并发症发生，而胸腔闭式引流术组14例病人，治愈11例，治愈率78.6%。两例好转病人，一例为胸腔内纤维素机化形成分隔，分隔内液体引流不出，好转出院。一例为留置引流时间长，继发细菌感染，经抗菌治疗后以胸膜炎胸膜增厚好转出院。两例好转病人治疗时间较长，病人痛苦及医疗费用无疑会增加。另一例病人因手术后2小时内持续引流出大量血液性液体（每小时近230ml）而被迫行全麻手术前准备，中转开胸探查。（4）胸腔镜手术因其对胸膜腔内情况清楚了解，对较大的肋间血管撕裂出血、出血较快的肺裂伤，能够胸腔镜下及时发现，及时在胸腔镜下给予充分处置，丝线缝扎创伤创面止血，血管夹夹闭肋间撕裂出血的血管，最大限度地不做开胸探查等损伤较大的手术。从另一个层面上保护患者，增加病患的一次性治愈率，减少病痛的进一步伤害和医疗费用增加。我院胸腔镜手术组和胸腔闭式引流手术组病人也充分的体现了这一特点。胸腔闭式引流术中转开胸探查的1例病人，开胸后证实即为肋间血管撕裂。（5）胸腔镜手术因其需要全麻，且为高科技、高技能项目，对比胸腔闭式引流术，手术时间相对要长（45分:27分），医疗费用相对要高（12603元:9110元）

结论：

胸腔镜临床使用已有80余年历史，我院开展胸腔镜手术也有五年时间。作为一个成熟的医疗技术，通过对我院近两年内中量外伤性血胸应用胸腔镜手术或应用胸腔闭式引流术进行疗效比较发现，胸腔镜手术具有手术对病人创伤小，术中、术后病人痛苦少，住院时间短，恢复快，手术后并发症少，优于胸腔闭式引流术。只要病人选择正确，效果与一般开胸探查手术相当，安全、简单、有效。

外伤性血胸（中量血胸）胸腔镜手术与胸腔闭式引流术治疗效果比较

手术方式麻醉方式手术例数平均手术时间平均引流时间平均住院时间平均住院费用治愈例数治愈率%术后并发症例数并发症发生率%中转开胸探查例数中转开胸探查率%

胸腔镜手术全麻1045310.7126

0310100%0000

胸腔闭式引流术局麻14276.512.591

101178.6%214.3%17.14%