外伤性大面积脑梗死早期救治

外伤性大面积脑梗死早期救治

罗永刚王用文

罗永刚王用文（湖北省孝感市一医院脑外科432000）

【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0291-01

【摘要】目的探讨外伤性大面积脑梗死的早期救治效果。方法总结分析26例经CT证实为外伤性大面积脑梗死的临床资料及治疗方法。结果所有病例均行梗死侧去大骨瓣减压，15例行同侧血肿清除术，6例行脑挫伤挫裂脑组织清除术，21例行气管切开术。按GOS判断预后的标准，恢复良好7例，中残5例，重残4例，植物生存2例，死亡8例。结论外伤性大面积脑梗死患者死亡率高，重残率高。早期CT、MRI检查是确诊的主要手段。早期诊断，规范治疗是提高疗效的重要措施。

【关键词】外伤性脑梗死影像学检查梗死侧去大骨瓣减压术

外伤性大面积脑梗死是指颅脑外伤后一周内出现的脑组织大面积梗死，梗死灶大于4cm，病死率高，它能引起颅内压增高，促进脑疝形成，这时保守治疗难以凑效，只有及时进行手术减压治疗，才能挽救患者生命。我科对2002年3月～2011年11月收治经CT、MR证实外伤性大面积脑梗死患者26例进行分析，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组共26例，男19例，女7例；年龄18～76岁，平均48.8岁。车祸伤17例，坠落伤5例，打击伤4例。所有病例伤前均无脑梗死病史。

1.2临床表现伤后2-12小时急诊人院，人院时GCS评分平均8分，其4-5分7例，5-6分9例，6-8分10例;单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大5例;偏瘫17例，单瘫6例;均伴有头痛、呕吐、颅内压增高及失语、烦躁、精神症状等。

1.3影像学检查所有病例人院时行第一次头颅CT扫描，其中脑挫裂伤9例，脑内血肿5例，硬膜外血肿5例，硬膜下血肿l0例。外伤部位:对冲伤19例，着力点伤7例；颅底骨折颅内积气23例。血肿量以多田公式计算为30—80ml.均行开颅血肿清除术，其中15例术前CT发现梗死灶，11例在血肿清除术后发现梗死灶。梗死灶直径大于4cm，13例位于整个脑叶或多个脑叶。手术侧脑梗死17例。非手术侧脑梗死9例。CT值8—26HU。

1.4治疗方法15例术前CT发现梗死灶患者，首次开颅行梗死灶侧去大骨瓣减压术+颞肌贴敷术；11例在血肿清除术后发现梗死灶，再次手术去大骨瓣减压术+颞肌贴敷术。均行气管切开，保持气道通畅，并应用高频呼吸机或者人工呼吸机辅助供氧，以降低体内动静脉血氧差。术后早期腰穿放出血性脑脊液;应用尼膜通。低分子右旋糖酐、丹参、及促进脑细胞，代谢药物治疗及进行溶栓治疗，并密切观察患者病情，稳定后尽快行高压氧治疗。

2结果

按GOS预后评分，恢复良好7例（26.9%），中残5例（19.2%），重残4例（15.3%），植物生存2例（7.6%），死亡8例（30.7%）。

3讨论

发病机理

外伤性大面积脑梗死产生的原因不明，据推测可能（1）由于脑挫裂伤后短时间内容易出现血管痉挛，脑组织供血供氧不足而缺氧而产生血管源性脑水肿，脑组织肿胀，使中线结构向对侧移位，造成血管受压，使脑血流减少;加上局部区域脑组织的出血、水肿、蛛网膜下腔出血等，造成脑动脉系统的痉挛或损伤，而出现相应供血区血流受阻，脑动静脉血栓形成也容易导致脑梗死的发生。对冲性脑挫裂伤、脑内血肿、脑疵形成，使脑循环障碍加重，加上脑组织受压移位，便对侧动脉受压发生血流受阻而容易发生脑梗死，此时保守治疗效果欠佳，故积极早期手术减压治疗，能挽救部分患者的生命[1]。（2）严重的颅脑外伤造成颅底骨折，骨折线可经过颈动脉管70%-85%发生在颈内动脉的颈段，海绵窦段和床突上段较少见岩骨段占10%。血栓形成的机理为动脉内膜的损伤，其内膜下层的胶原暴露引起凝血，使血小板附壁而形成血栓，并向近侧或远端延伸，由于血栓形成可使动脉管腔逐渐狭窄，造成脑缺血，同时由于外伤后可能会发生低血压、缺氧、血管痉挛等情况，更会加重血栓形成，严重者可发生颈内动脉的闭塞，造成脑梗死。（3）各种心瓣膜病和心房颤动，颈内动脉狭窄、闭塞以及动脉管壁的栓子脱落，被认为是大面积脑梗塞形成的常见原因，当患有上述疾病的患者发生颅脑外伤，可能出现大面积脑梗塞。

手术方式

急性大面积脑梗塞致死、致残的主要原因为脑水肿所致颅内压增高，脱水药物难以从根本上缓解脑水肿所致中线移位、颅内压增高，使缺血区脑组织产生不可逆损害，早期行去大骨瓣减压术，可使颅内压力得到缓解，使缺血的部分脑组织恢复血供，中线移位得到改善或缓解，降低了致死、致残率。手术方法主要包括大面积去骨瓣减压术、硬脑膜充分切开术、颞肌贴敷术、颞叶前部切除和梗塞组织切除术等方法，标准外伤大骨瓣减压手术是首选，本组病例全部采用标准大骨瓣减压+颞肌贴敷获得较好的效果。正确采取标准大骨瓣减压术，可有效扩大颅腔容积，达到降低颅内压的目的。经研究采取标准大骨瓣减压术代偿容积增加值为79毫升左右。即通过标准外伤大骨瓣减压手术可以使颅腔的代偿能力进一步提高5.5%左右[2]。标准大骨瓣减压手术强调咬平前、中颅底以充分减压。国内也有越来越多的学者提出减压时要充分缓解侧裂区血管的压力，有利于保障脑的供血和回流畅通。

综合治疗

术后早期综合治疗：腰穿放出血性脑脊液，应用扩管药物如尼莫通、川威、丹参等，气管切开，保持气道通畅，并应用高频呼吸机或者人工呼吸机辅助供氧，病情稳定后尽快行高压氧治疗及功能锻炼。

参考文献

[1]黄绳跃，王开宇，黄克清.颅脑损伤与大面积脑梗塞[J].中华神经外科杂志，1998，14（I）：48-49.

[2]张建永，刘保华，陆海.标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的研究[J].临床神经外科杂志，2007，2：76-77.