边远地区脊柱结核诊治问题探讨李洪玺

边远地区脊柱结核诊治问题探讨李洪玺

李洪玺

李洪玺(青海省格尔木市人民医院骨科816000)

【中图分类号】R52【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0084-02

【摘要】目的通过对脊柱结核在边远地区高发病率的分析，探讨脊柱结核在边远农牧区基层医院诊治过程中的最实用的措施。方法通过对我院近年来收治的脊柱结核病人的诊断和治疗情况进行综合分析，总结在脊柱结核的诊断和治疗过程中的经验，以提高对脊柱结核的认知水平。结果脊柱结核的诊断主要依靠详尽地采集病史、仔细的体检以及X线影像学资料进行分析，科学地进行有效治疗，从而降低致残率。结论脊柱结核是危害边远农牧区群众的主要疾病，宣传和普及结核病的防治知识显得尤为重要。

【关键词】脊柱结核腰背僵寒性脓肿穿刺活检

目前结核病在全球范围内呈上升趋势，脊柱是肺外结核常见部位，占全身骨关节结核的首位。在边远农牧区仍有较高的发病率，发病年龄以20-30岁的青年为高峰。其中绝大多数为椎体结核，单纯椎弓结核少见。这是由于椎体以松质骨为主，负重大、易受劳损影响、肌肉附着少、血液供应差以及椎体的滋养动脉多为终末动脉等原因所致。腰椎发病率最高，胸椎次之，胸腰段占第三位，腰骶段占第四位，颈椎和骶尾段发病最少。如诊治不及时，极易累及椎管，产生脊髓、神经压迫。因而脊柱结核早期诊断在整个骨关节结核的防治中占有重要位置。现就目前脊柱结核诊断中的几个问题作一讨论。

1.早期诊断问题

众所周知，脊柱结核如能早期诊断，早期治疗，不仅可以制止病变发展，大大缩短疗程，减轻患者经济负担，避免或减少畸形发生，而且可以保全功能，甚至可以不用手术而达到治疗目的。如果我们遵循基本的诊断程序，即详尽地采集病史，特别是注意结核原发灶和继发结核病灶史（肺、肠、胸膜及淋巴结核等），认真进行体格检查，合理地应用X线像及其它影像学检查，对大多数病例均可获得及时正确的诊断。对少数疑难病例，如能积极倡导特异检查（如脊柱穿刺活体组织检查）也多可作出明确诊断。问题是由于解放后结核病的减少，一些医生对脊柱与骨关节结核的临床特征缺乏认识；加上近年来非典型性脊柱结核（如椎间盘型结核、单椎体中心性结核、非连续性结核等）的增多；对早期X线像改变缺乏认识或阅片不仔细；特别是不重视细致的临床检查，或由于思想上缺乏对脊柱或骨关节结核的警惕，对可疑病例忽视追踪观察；因而易将早期脊柱结核漏诊或误诊。有资料表明，当前骨与关节结核延误诊治超过一年的病例约为40%，脊柱结核误诊率为32.2%，晚期多节段脊柱结核在逐渐增多，约占13.3%。因此，在结核病“死灰复燃”的今天，对骨结核特别是脊柱结核的早期诊断是一值得重视的课题。

2.影像学诊断的价值

影像学检查对脊柱结核早期诊断具有重要意义，因此，临床上对每一位脊柱结核的疑似病例均应合理的应用影像学检查。

2.1X线检查

脊柱结核在发病数月椎体骨质受累达一定程度后常规X线片才能显现出来，因而X线对脊柱结核早期病变的诊断是有限的。即早期X线像上骨质结构可为正常，只显示有脊柱生理曲度的改变。但脊柱结核病变多为位于椎体上、下骨骺附近，当病变累及到椎间盘组织后，X线像则开始呈现椎间隙变窄，随着病变加重，椎间隙狭窄明显甚至消失。但在中心性椎体结核的早期，椎间隙多无明显狭窄，很难与椎体肿瘤鉴别。由于结核为感染性疾患，伴随病变发展可出现椎旁寒性脓肿。在颈椎X线片上椎前可显示有表面光滑的局限隆突阴影，或较大的前突弧形阴影，气管前移；在胸椎中段椎旁可呈梭性肿胀，而在胸椎上下端多为三角形阴影，一般并不对称；在腰椎的椎旁由于有腰大肌附着，脓肿多沿腰大肌引流，X线呈现一侧或双侧腰大肌阴影局限性隆突或普遍加宽，甚至外缘模糊或消失；在骶椎常呈骶前软组织阴影增大。寒性脓肿大，密度高，说明病变活动；反之，病变较稳定。但脊柱肿瘤中如椎体骨巨细胞瘤、脊索瘤、恶性淋巴瘤或肾癌椎体转移等也可显示椎旁阴影扩大，特别脓肿限于一侧者，应注意鉴别。［1］

2.2CT扫描

CT扫描已是目前骨科临床常用的检查手段。CT扫描能较早的发现骨骼细微改变，如椎体内早期病灶或脓肿的形成，特别对寰枢椎、颈、胸交界和外形不规则的骶椎等常规X线不易获得满意影像的部位更有价值。尤其是螺旋CT的应用，可由三维图像中更加清晰地从整体判断脊椎的破坏程度。尽管如此，单纯CT扫描对脊柱结核早期诊断与脊椎肿瘤鉴别有时也有一定困难，需结合临床检查与MRI所见综合分析判断。

2.3MRI检查

MRI对脊椎结核早期诊断比其它任何影像学检查更为敏感。临床症状出现3个月后，X线射片无异常或CT扫描不明显的早期病变，MRI即可清楚显示有受累脊椎及椎旁软组织的信号改变，不仅可显示受累椎体的个数及病变的范围，而且可显示脊椎结核的不同病理改变。如椎体破坏产生脊椎畸形，可同时显示受累椎体对硬脊膜囊和脊髓的压迫情况。椎体受累后在T1加权像为低信号，T2加权像为高信号。早期脊椎结核MRI影像可分为三型：（1）椎体炎症型，T1加权像显示病变处为低信号，T2加权像显示信号有增强。（2）椎体炎症合并脓肿，除椎体炎症外，椎旁脓肿在T1加权像显示为低信号，而T2加权像呈较高信号。（3）椎体炎症合并脓肿及椎间盘炎：椎间盘炎在MRI的T1加权像呈现低信号变窄的椎间盘，在T2加权像上正常髓核应有的横行细缝消失。值得提出的是椎体处于炎症期而无椎间盘及椎旁软组织信号改变时，仍较难与椎体肿瘤鉴别，应行活检进一步证实。当然，此项检查在很多边远农牧区尚未普及。

3.关于手术探查问题

对尚未明确诊断的脊柱结核或疑似病例，不应盲目长期治疗观察，应积极开展手术探查，以便做到及时诊断、及时治疗。手术探查的适应症是：（1）除有临床症状和体征外，影像学显示脊椎有病理改变而性质待定者；（2）患者一般情况尚可；（3）患者已经至少2周以上的保守治疗（卧床休息及抗结核药物治疗）;(4)术者及医院具备脊柱结核手术治疗的条件。手术探查到病灶后，一般根据肉眼观察，如结核性肉芽、结核性脓肿、干酪样物质等能辨别出是否为结核病变。在根据病灶或病变情况进一步手术治疗，包括病灶清除、植骨或内固定等。若当即不具备进一步手术的条件，可将探查的标本送病理检查，等石蜡包埋标本病例切片结果出来后，再择期手术治疗。

4.讨论

脊柱结核在边远农牧区是一种危害极大的常见病，治疗周期长、致残率高。如果在早期得到有效治疗、缩短治疗周期、降低致残率是摆在我们面前的一大课题。笔者通过近年来的观察，认为：由于边远地区农牧民群众自我保健意识和知识的缺乏，部分农牧民在饮食卫生习惯、就医习惯方面存在认识上的错误而缺乏正确的指导，如：食用生牛羊肉、风干肉、刀具及菜板生熟不分等，这些因素都是导致结核病高发病率的重要原因。因此，普及健康知识尤其是有关结核病的防治知识尤为重要。另外，定期为边远农牧民群众进行必要的有针对性的健康体检也是早期发现和治疗结核病从而降低发病率的有效手段。在脊柱结核治疗过程中早期、规律、适量、全程、联合应用有效的抗痨药物必不可少，同时防止获得性耐药菌的出现和全程督导治疗过程是保证治疗成功的重要措施。［2］

参考文献

[1]朱通伯.黄家驷外科学.北京.人民卫生出版社,1992，10，2364.

[2]张光健.内科学.北京.人民卫生出版社，2005，10，990.

[3]羌亮等.CT引导下经皮穿刺脊柱活检在脊柱转移癌诊断中的作用.中国脊柱脊髓杂志，2003，13（2）：82-84.