D-二聚体判断颅脑外伤进展性颅内出血预后的临床价值

D-二聚体判断颅脑外伤进展性颅内出血预后的临床价值

黄永东丁锦根潘智丰王庆纶石磊魏祥皇

福建省永安市立医院神经外科366000

【摘要】目的：探讨D-二聚体与颅脑外伤进展性出血预后的相关性。方法：总结分析近年来196例重型颅脑外伤发生进展性出血45例患者的临床资料，分析对照比较血浆D-二聚体浓度与颅脑外伤进展性出血预后的关联性。结果：45例颅脑外伤进展性颅内出血预后良好组D-二聚体的平均浓度为（8.68±3.05）mg/L；而预后不良组平均浓度为（10.31±3.35）mg/L，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），显示预后不良组D-二聚体浓度明显升高。结论：血浆中D-二聚体浓度可作为监测颅脑外伤进展性出血预后的重要依据。

【关键词】D-二聚体、颅脑外伤、进展性颅内出血、预后

颅脑外伤是临床常见的神经外伤急症，我们在临床工作中发现D-二聚体与颅脑外伤进展性出血的预后有密切的关联性。我们以2010年1月至2015年12月本院收治196例颅脑外伤患者其中发生进展性出血45例做研究对象，分析探讨D-二聚体与颅脑外伤进展性出血预后的关联性，为临床治疗和判断病情及预后提供帮助，现分析报告如下：

1.临床资料：

1.1入围标准：（1）颅脑损伤GCS评分3-8分；（2）经全面系统检查后排除其他部位合并损伤。（3）无凝血障碍表现，近期无服用抗凝药物，如阿司匹林和华法令等相关药物。（4）所有病例均在入院时经头颅CT检查后收治入院，并在入院后1-12小时内复查头颅CT，显示颅内出血量明显扩大或出现新的出血灶。

1.2一般资料：本组研究对象为我院2010年1月至2015年12月收治的196例颅脑外伤患者，符合颅脑外伤进展性颅内出血45例，年龄18.2岁至62.8岁，平均年龄40.5±22.3岁，其中暴力伤7例，车祸伤28例，坠落伤9例，其他伤1例。硬膜外血肿13例，脑挫裂伤并硬膜下血肿25例，颅内多发性血肿7例。格拉斯哥结果分级（GOS）Ⅰ级（死亡）16例，Ⅱ级（植物生存）3例，Ⅲ（重残）7例，Ⅳ级（中残）13例，Ⅴ（良好）6例。GOS1-3分为预后不良26例，4-5分为预后良好19例，另随机选取50例体检人员作对照组进行比对分析。

1.3治疗方法：重型颅脑外伤患者入院后按江基尧等编写的《颅脑外伤救治指南》进行规范治疗。患者在入院后1-12小时复查头颅CT如发生颅内进展性出血，及时行开颅手术清除血肿，根据颅内情况适时行单侧或双侧去大骨瓣减压，或同时行脑室外引流等。

1.4D-二聚体的测定：患者来院后即抽取10ml左右外周静脉血，行D-二聚体浓度测定和其他必要常规检查。在患者入院后1-12小时行第二次颅脑CT检查的同时，再次抽外周静脉血，并于入院后第一天、第三天、第七天分别抽取外周静脉血复查，检查D-二聚体浓度进行数值对比，检查方法及使用仪器均相同。检查结果见表1。

1.5统计学方法：采用SPSS12.0统计软件分析，资料数据采用t检验，数据以?X±S表示，P＜0.05为有统计学意义。

2、结果：

2.1临床指标分析：颅脑外伤患者196例，其中颅脑外伤进展性颅内出血45例，占全部病例的23%，因病情加重行开颅手术的病例共计43例，预后良好组发生在前额部5例，颞顶部9例，枕部3例，其他部位2例，预后不良组发生在前额部7例，颞顶部12例，枕部4例，其他部位3例。两组发生部位、年龄经分析无统计学意义。结果显示患者在入院后12-24小时血浆D-二聚体浓度处于最高峰，以后呈逐渐下降趋势。预后良好组D-二聚体浓度为5.63mg/L—11.73mg/L，平均浓度在（8.68±3.05）mg/L，而预后不良组D-二聚体浓度为6.96mg/L—13.66mg/L，平均浓度在（10.31±3.35）mg/L，两组D-二聚体浓度差异有统计学意义（P＜0.05）。

3、讨论：

颅脑外伤是神经外科常见急症，患者病情多较危重，是年轻及成年男性主要的残废和死亡原因，随着道路交通事故的逐年增加有上升趋势。颅内出血量是一个重要的衡量标准，直接影响患者的病情和预后【1】。重型颅脑外伤后大约有1/3至2/3左右患者会发生继发性损伤，同时因出血水肿而使症状逐渐加重，其中重型颅脑外伤进展性颅内出血性可使患者病情迅速加重昏迷加深，病情更加复杂化，是重型颅脑外伤患者出现不同程度后遗症、植物生存、甚至死亡的主要原因，我们发现病人颅脑损伤发生后其血浆D-二聚体含量的增高与颅脑损伤的严重程度及预后有着密切的关联性。由于D-二聚体检测具有准确快捷，灵敏度高和特异性强的特点而具有重要临床价值。

人脑组织含有丰富的组织因子，当人体遭受损伤时，由于血脑屏障的破坏和应激作用而释放大量的组织因子，从而激活外源性凝血系统形成高凝状态【2】，可产生血液粘稠，血流缓慢而发生脑组织循环障碍，加重脑组织缺血缺氧，这种高凝状态在颅脑损伤后6小时即可发生【3】。随着纤溶系统的激活，血浆D-二聚体水平呈现升高态势【4】，其浓度升高，提示机体有凝血机能障碍，纤溶亢进存在，可导致颅内再出血，形成继发性颅内血肿。它可发生在受伤部位，也可出现在非受伤部位。这些病理改变都可以造成病情进一步加剧而影响患者的预后。目前临床上主要依据神经系统评估即格拉斯哥（GCS）评分，影像学检查如CT、MRI来辨别颅脑损伤的严重程度及预后。需要注意的是有时颅脑CT检查并不严重的患者，病情会发生突然严重恶化，即出现继发性颅内出血，原因就是因脑组织损伤后引起的凝血纤溶功能紊乱所致的继发性再出血，因此，若D-二聚体此时水平较高，需引起临床医师的高度警惕，要更加严密观察病人，及时了解病情变化，避免延误病情。现阶段有学者通过检测血浆D-二聚体浓度了解颅脑损伤演变趋势及判定预后的相关实验及临床研究，认为动态检测血浆D-二聚体含量有助于了解和掌握颅脑损伤的演变过程【5】。我们总结血浆D-二聚体浓度改变有如下特点：（1）重型颅脑外伤患者脑外伤初期血浆D-二聚体浓度即有明显升高，说明发生颅内继发性出血的可能性明显增高，并且随着病情恶化而同步增高；（2）D-二聚体含量越高，说明机体纤溶亢进越重，病情变化越快；（3）D-二聚体含量增高与GOS呈负相关，含量越高，预后越差，浓度增高持续时间长，亦提示患者预后不佳。上述分析结果与文献报道相符【6】。

总之，血浆D-二聚体浓度对颅脑外伤进展性颅内出血预后有显著预测价值，且有较高的灵敏度和特异性，因此，能及时敏感地预测颅脑外伤进展性颅内出血患者的预后，从而指导临床治疗。

参考文献：

[1]梁玉敏，包映晖，江基尧，颅脑外伤后进展性血性损伤的研究进展[J]中华创作杂志，2006，22[2]：156-159.

[2]陈磊，王玉海，蔡学见等，重型、特重型颅内外伤性脑梗死相关危险因素分析[J]，中华神经外科杂志.2011.27（4）：387-390.

[3]袁方，丁军，郭衍等，脑外伤后颅内进展性出血的早期预测.[J]上海交通大学学报，医学版2012.32（4）：478-484.

[4]吴炳山，田恒力，林在楷等，D-二聚体在创伤后颅内进展性出血性损伤中的变化及意义[J].上海交通大学学报（医学版）.2008.28（12）：1554-1556.

[5]李纲，邓碧兰，余吉，重型颅脑损伤急性期血浆纤维蛋白原和D-二聚体动态改变的临床意义.中华神经医学杂志.2008.7（7）：721-723.

[6]田薇薇，田敏丽，李晓梅等，颅脑损伤患者血浆D-二聚体的检验与分析[J]，现代中西医结合杂志.2012.21（7）：764-765.